Historia ruchu

Wprowadzenie — dlaczego historia ma znaczenie

Krytyka psychiatrii nie powstała w próżni. Powstała jako odpowiedź na konkretne warunki konkretnych instytucji w konkretnym czasie — na wielkie azyle XIX wieku, na warunki powojenne, na autorytaryzm powojennej psychiatrii, na brak praw pacjenta. Zrozumienie tej historii jest konieczne, bo bez niej krytyka staje się abstrakcyjną ideologią — a z nią dyskusja traci grunt.

Ten artykuł jest chronologią wydarzeń, nie powtórzeniem profili myślicieli (te są w artykule Czym jest antypsychiatria? i w Najważniejsi przedstawiciele). Tu skupiamy się na tym: co się stało, w jakim kontekście i z jakimi konsekwencjami.

HISTORIA ANTYPSYCHIATRII JEST HISTORIĄ ODPOWIEDZI NA REALNE INSTYTUCJE — NIE HISTORIĄ ABSTRAKCYJNEJ IDEOLOGII.

Przedhistoria — wielkie zamknięcie i azyle (XVII–XIX wiek)

Krytyka psychiatrii zaczyna się przed psychiatrią. Foucault w Folie et Déraison(1961) opisał wielkie zamknięcie (le grand renfermement) — proces, w którym europejskie społeczeństwa XVII–XVIII wieku zaczęły masowo uwięziać osoby uznane za „szalone" razem z włóczęgami, przestępcami i biednymi. To nie była medycyna — to była kontrola społeczna. „Szaleństwo" zostało oddzielone od „rozumu" aktem instytucjonalnym, nie medycznym.

W XIX wieku azyle stały się megainstytucjami. Bedlam (Londyn) — otwarty dla zwiedzających, którzy płacili za oglądanie „wariatów". La Bicêtre (Paryż). Brugeszwijk (Holandia). W USA — Pennsylvania Hospital, potem setki szpitali stanowych. Warunki: przeludnienie, łańcuchy, przymusowe pozycje, brak leczenia w dzisiejszym sensie. To nie są twierdzenia krytyków — to są udokumentowane warunki, opisywane przez ówczesnych obserwatorów i przez późniejszych historyków (Shorter 1997, Scull 1979).

Punkt krytyczny: azyl nie był „lekarstwem" — był instytucją izolacji. Gdy psychiatria stała się samodzielną dziedziną medycyny w XIX wieku, przejęła azyle — ale nie przekształciła ich radykalnie. Azyl pozostał azylem, z lekarzem jakoadministratorem izolacji, nie terapeutą w dzisiejszym sensie. To jest dziedzictwo, z którym psychiatria boryka się do dziś.

Okres międzywojenny i II wojna światowa — rany, które zmieniły debatę

Dwudziestolecie międzywojenne przyniosło somatyczne terapie — insulinową śpiączkę (Sakel, 1933), terapię wstrząsową kardiazolową (Meduna, 1934), ECT (Cerletti i Bini, 1938), lobotomię (Moniz, 1935). Te metody były stosowanebez dzisiejszych standardów zgody — często bez jakiejkolwiek zgody. To nie jest ocena z perspektywy dzisiejszej etyki — to jest fakt: standard świadomej zgody w psychiatrii praktycznie nie istniał przed latami 70.

II wojna światowa i Holocaust ujawniły, co może zrobić medycyna bez etyki. Aktion T4 — program eutanazji osób z zaburzeniami psychicznymi i niepełnosprawnością w III Rzeszy — był prowadzony z udziałem psychiatrów. To nie był „przypadek" — to był systematyczny udział psychiatrów w eksterminacji własnych pacjentów. Po wojnie procesy lekarskie (Norymberga, 1946–1947) i Kodeks Norymberski (1947) — pierwszy międzynarodowy dokument wymagający świadomej zgody — były odpowiedzią na to. Ale psychiatria przez dekady nie traktowała Kodeksu Norymberskiego jako obowiązującego w psychiatrii — argumentując, że pacjent psychiatryczny „nie jest w stanie wyrazić zgody". To jest fakt, który wymaga zrozumienia, nie wybaczenia.

Lata 50. — farmakologia i paradoks

W 1952 roku wprowadzono chlorpromazinę (Largactil/Thorazine) — pierwszy skuteczny lek przeciwpsychotyczny. To wydarzenie zmieniło psychiatrię: po raz pierwszy istniała substancja, która realnie redukowała objawy psychozy. Ale to wydarzenie ma paradoksalne znaczenie dla krytyki.

Z jednej strony — farmakologia dała argument przeciw krytyce: „teraz mamy leczenie, więc psychiatria jest prawdziwą medycyną". Z drugiej — farmakologia dała argument za krytyką: masowe podawanie neuroleptyków bez świadomej zgody, z trwałymi skutkami (późne dyskinezy), stało się nową formą kontroli — chemicznej zamiast fizycznej. Whitaker (2010) argumentował, że era farmakologii nie zakończyła problemu psychiatrii — dała mu nową formę. To jest kontrowersyjna teza, ale intelektualnie poważna.

1960–1961 — rok, który zmienił debatę

Coś wyjątkowego wydarzyło się w latach 1960–1961. W ciągu dwunastu miesięcyukazały się cztery dzieła, które niezależnie od siebie ukształtowały krytykę psychiatrii:

• Szasz — The Myth of Mental Illness (1961): diagnoza jako akt społeczny, nie medyczny.
• Laing — The Divided Self (1960): doświadczenie jako zrozumiałe, nie dysfunkcja.
• Foucault — Folie et Déraison (1961): historia szaleństwa jako historia wykluczenia.
• Goffman — Asylums (1961): instytucja totalna jako szkoda.

To nie była koordynacja — to była konwergencja. Czterech myślicieli z trzech krajów i trzech dyscyplin (psychiatria, filozofia, socjologia) doszło do komplementarnych wniosków: psychiatria nie jest tym, za co się podaje. To jest fakt intelektualny, który trudno zignorować — i który nie zależy od poprawności każdej pojedynczej tezy tych autorów.

Lata 60. i 70. — eksplozja krytyki

1967 — Cooper ukuje termin

David Cooper w Psychiatry and Anti-Psychiatry (1967) użył terminu „antypsychiatria" — nie jako hasła „przeciw leczeniu", ale jako określenia krytykiinstytucjonalnych fundamentów psychiatrii. Termin został podchwycony — i spopularyzowany, często w uproszczonej formie.

1969 — CCHR

Citizens Commission on Human Rights została założona w 1969 przez Szasza i Kościół Scientology. To kontrowersyjne dziedzictwo: z jednej strony CCHR dokumentowała realne nadużycia, z drugiej — powiązanie z Scientology i część jej twierdzeń są krytykowane jako nieudokumentowane. Portal traktuje CCHR jako krytyczną organizację, nie autorytet naukowy (zob. Czym jest antypsychiatria?).

1973 — Rosenhan i usunięcie homoseksualizmu z DSM

Dwa wydarzenia 1973 roku ujawniły strukturalną słabość diagnozy psychiatrycznej. Eksperyment Rosenhana (On Being Sane in Insane Places, Science 1973): pseudopacjenci symulujący objawy zostali hospitalizowani, a po przyjęciu zachowywali się normalnie — ale personel nie rozpoznawał ich jako „zdrowych", interpretując normalne zachowanie przez pryzmat diagnozy. To pokazało, że diagnoza psychiatryczna jest samospelniającą się przepowiednią w warunkach instytucjonalnych.

W tym samym roku APA usunęła homoseksualizm z DSM — nie na skutek odkrycia biologicznego, ale na skutek głosowania komitetu (5585 do 3810). To jest fakt o ogromnym znaczeniu: diagnoza psychiatryczna może być zmieniona aktem politycznym, nie naukowym. To nie znaczy, że zmiana była błędna — znaczy, że kryterium „choroby" w psychiatrii nie jest wyłącznie naukowe.

1975 — Komisja Churcha i kultura popularna

Komisja Churcha (1975) ujawniła MK-Ultra — program CIA testujący LSD i „psychic driving" (Ewen Cameron) na pacjentach bez świadomej zgody. To nie była „teoria spiskowa" — to był udokumentowany program, z odszkodowaniami dla ofiar. W tym samym roku film One Flew Over the Cuckoo's Nest (1975) przeniósł krytykę psychiatrii do kultury popularnej — lobotomia i ECT stały się symbolami instytucjonalnej przemocy. To miało dwojakie skutki: z jednej strony uwrażliwiło opinię publiczną, z drugiej — spopularyzowało uproszczoną wersję krytyki, którą łatwo było odrzucić jako „przesadę".

1978 — reformy, które stały się prawem

Włochy — ustawa 180 (Basaglia)

W 1978 Włochy przyjęły ustawę 180 — „Legge Basaglia" — która zakazała nowych przyjęć do tradycyjnych szpitali psychiatrycznych i zainicjowała ich likwidację. To jest jedyny przypadek w historii, w którym krytyka antypsychiatryczna przekształciła się w prawo. Franco Basaglia, jako lider ruchu, zrealizował to, co inni tylko teoretyzowali.

Wynik nie był jednoznacznie pozytywny. Część pacjentów trafiła na ulicę lub do więzień — zjawisko transinstytucjonalizacji, opisane przez Andrew Sculla (1977, Decarceration). To nie jest argument przeciw reformie — to jest argument, że krytyka bez adekwatnej alternatywy może przynieść nowe problemy. Włochy do dziś borykają się z konsekwencjami reformy — ale do dziś nie wróciły do modelu wielkich azylów.

USA — deinstytucjonalizacja

W USA deinstytucjonalizacja przebiegała równolegle, ale bez ustawy analogicznej do włoskiej. Liczba pacjentów w szpitalach stanowych spadła z ok. 560 000 (1955) do poniżej 50 000 (2000). Przyczyny: farmakologia, krytyka instytucji, koszty, wyroki sądowe (Wyatt v. Stickney, 1971 — prawo do leczenia, nie tylko izolacji). Skutki: masowa bezdomność — tysiące byłych pacjentów trafiło na ulicę, bo opieka środowiskowa nie została zbudowana. To jest porażka nie krytyki, ale wdrożenia — krytyka zdemaskowała azyl, ale system nie zbudował alternatywy.

Lata 80. — kontrrewolucja i „koniec antypsychiatrii"

W latach 80. psychiatria odpowiedziała kontrrewolucją. DSM-III (1980) —neo-Kraepelinowska rewolucja — wprowadził operacyjne kryteria diagnostyczne i przywrócił model biomedyczny jako dominujący. Kritika antypsychiatryczna została marginalizowana — „antypsychiatria" stała się w profesji pejoratywem, synonimem „nienaukowości".

To jest fakt, który wymaga uczciwej analizy. Z jednej strony — DSM-III wprowadził większą rzetelność (operacyjne kryteria), co było realnym postępem. Z drugiej —nie rozwiązał problemu trafności: operacyjne kryteria uczyniły diagnozę bardziej powtarzalną, ale nie udowodnili, że opisuje realne jednostki biologiczne. Insel (NIMH, 2013) przyznał to wprost: diagnozy DSM „nie mają walidacji". Kontrrewolucja biomedyczna nie rozstrzygnęła sporu — go zamroziła.

Lata 90. i 2000. — ruch praw pacjentów i „krytyczna psychiatria"

Po marginalizacji „antypsychiatrii" jako terminu, krytyka nie zniknęła —przekształciła się. W latach 90. i 2000. pojawiły się:

• Ruch użytkowników i byłych użytkowników psychiatrii(consumer/survivor movement) — osoby z doświadczeniem kryzysu psychicznego domagające się głosu w systemie, który je leczył.
• Critical Psychiatry Network (UK, 1999) — psychiatrzy krytykujący psychiatrię z wewnątrz, bez odrzucania jej całości.
• Krytyczna psychiatria jako nurt — umiarkowany następca antypsychiatrii, akceptujący potrzebę psychiatrii, ale domagający się reformy.

To przekształcenie ma dwojaką ocenę. Z jednej strony — mainstreaming krytyki oznaczał, że argumenty dotarły do profesji. Z drugiej — część radykalnych krytyków (np. Szasz do końca życia) argumentowała, że „krytyczna psychiatria" jest zmiękczeniem krytyki, kompromisem, który traci ostrość. To jest wewnętrzny spór krytyki, który warto znać.

Wymiary polskie

Polska recepcja antypsychiatrii miała swoją specyfikę. W PRL psychiatria była zinstytucjonalizowana, z wielkimi zakładami (Kobylniki, Tworki, Kobierzyn, Świecie). Krytyka antypsychiatryczna docierała do Polski z opóźnieniem i w ograniczonej formie — częściowo przez żelazną kurtynę, częściowo przez specyfikę systemu, w którym „krytyka instytucji" miała podwójnie polityczny wydźwięk.

Po 1989 — transformacja ustrojowa i ustawa o ochronie zdrowia psychicznego (1994) — wprowadziła ramy prawne, które częściowo uwzględniały postulaty krytyki (kontrola sądowa hospitalizacji bez zgody, prawo do dokumentacji). Ale krytycy wskazują, że realność kontroli bywa formalna, a warunki w części polskich zakładów psychiatrycznych pozostają przedmiotem krytyki (raporty NIK, RPO). To jest kontekst, w którym polska krytyka psychiatrii rozwija się do dziś (zob. Raporty,Prawa pacjenta).

Co historia uczy — i czego nie uczy

Czego historia uczy

• Krytyka nie powstała z niczego. Powstała jako odpowiedź na realne instytucje — azyle, przymus, brak zgody, nadużycia.
• Krytyka zmieniła psychiatrię. Prawa pacjenta, świadoma zgoda, deinstytucjonalizacja, kontrola przymusu — to są częściowo owoce krytyki.
• Krytyka bez alternatywy szkodzi. Deinstytucjonalizacja bez opieki środowiskowej = bezdomność. To nie odrzuca krytykę — ale wymaga odpowiedzialności.
• Kontrrewolucja nie rozstrzygnęła sporu. DSM-III zamroził debatę, nie rozwiązał problemu trafności.
• Krytyka przekształca się, nie znika. Od antypsychiatrii przez ruch praw pacjenta po krytyczną psychiatrię — pytanie przetrwało.

Czego historia nie uczy

• Nie uczy, że „psychiatria jest zła". Historia pokazujekonkretne nadużycia, nie „złą istotę" psychiatrii.
• Nie uczy, że krytycy mieli rację we wszystkim. Część tez (np. Laing o rodzinie schizofrenogennej) nie przetrwała weryfikacji.
• Nie uczy, że farmakologia jest tylko kontrolą. Leki realnie działają — pytanie jest o bilans, nie o istnienie.
• Nie uczy, że deinstytucjonalizacja była błędem. Pytanie jest osposób wdrożenia, nie o kierunek.

Co czytelnik powinien zabrać z tego artykułu

• Krytyka psychiatrii ma 200 lat — nie jest modą lat 60. Jej korzenie są w azylach XIX wieku, jej wybuch w 1960–1961, jej reforma w 1978, jej przekształcenie w ruch praw pacjenta po 1990.
• Krytyka zmieniła psychiatrię — prawa pacjenta, świadoma zgoda, deinstytucjonalizacja są częściowo jej owocami. To jest fakt, który wymaga uznania.
• Krytyka nie jest jedną tezą — jest spektrum, od radykalnego Szasza po umiarkowaną krytyczną psychiatrię. Mieszanie ich to błąd.
• Kontrrewolucja biomedyczna (DSM-III) nie rozstrzygnęła sporu — go zamroziła. Insel (2013) to przyznał.
• Historia uczy ostrożności, nie odrzucenia — krytyka bez alternatywy szkodzi, ale krytyka bez której system nie ma kontroli szkodzi też.

Źródła (wybrane, do samodzielnego sprawdzenia)

• Foucault M. (1961), Folie et Déraison.
• Szasz T. (1961), The Myth of Mental Illness.
• Laing R.D. (1960), The Divided Self.
• Goffman E. (1961), Asylums.
• Cooper D. (1967), Psychiatry and Anti-Psychiatry.
• Shorter E. (1997), A History of Psychiatry, Wiley.
• Scull A. (1977), Decarceration; (1979), Museums of Madness.
• Whitaker R. (2010), Anatomy of an Epidemic, Crown.
• Rosenhan D. (1973), On Being Sane in Insane Places, Science 179, 250–258.
• Bayer R. (1981), Homosexuality and American Psychiatry, Princeton UP.
• Lifton R.J. (1986), The Nazi Doctors, Basic Books.
• Pross C. (1992), Nazi doctors, German medicine and the Nuremberg Code.
• Insel T. (2013), Transforming diagnosis, NIMH Director's Blog.
• Basaglia F. (1968), L'istituzione negata; ustawa włoska 180/1978.
• Torrey E.F. (1997), Out of the Shadows, Wiley.
• Double D. (ed.) (2006), Critical Psychiatry, Palgrave — Critical Psychiatry Network.
• Ustawa z 19.08.1994 o ochronie zdrowia psychicznego (Dz.U. 1994 nr 111).