Współczesna krytyka psychiatrii

Wprowadzenie — co się zmieniło od lat 60.

Klasyczna antypsychiatria (Szasz, Laing, Cooper, Foucault, Goffman) była krytykąz zewnątrz lub z marginesu — filozoficzną, socjologiczną, egzystencjalną. Współczesna krytyka psychiatrii jest krytyką z wewnątrz— prowadzoną przez psychiatrów, badaczy, dyrektorów instytutów badawczych, którzy akceptują psychiatrię jako dziedzinę, ale krytykują jej konkretne praktyki.

To jest zmiana fundamentalna. Kiedy Thomas Insel — dyrektor amerykańskiego National Institute of Mental Health (NIMH, 2002–2015) — pisze, że diagnozy DSM „nie mają walidacji", to nie jest głos radykała z marginesu. To jest głos człowieka, który kierował największym instytutem badań psychiatrycznych na świecie. Kiedy Allen Frances — przewodniczący komitetu DSM-IV — pisze, że DSM-5 spowoduje „epidemię nadmiarowych diagnoz", to nie jest krytyk antypsychiatrii. To jest człowiek, który sam tworzył system diagnostyczny.

WSPÓŁCZESNA KRYTYKA NIE JEST KRYTYKĄ „PRZECIW PSYCHIATRII" — JEST KRYTYKĄ KONKRETNCH PRAKTYK Z WEWNĄTRZ PSYCHIATRII.

Ten artykuł analizuje specyficzne argumenty współczesnych krytyków — z dowodami, z autorami, z konkretnymi badaniami. Nie powtarza ogólników o „diagnozie" czy „relacji lekarz–pacjent". Pokazuje, co konkretnie jest krytykowane, na jakiej podstawie i z jakim konsensusem.

1. Mit „chemicznej nierównowagi" — Joanna Moncrieff

Teza

Popularne wyjaśnienie depresji jako „chemicznej nierównowagi" (niski poziom serotoniny) jest nieudokumentowane. Leki antydepresyjne (SSRI) działają na serotoninę, ale to nie oznacza, że depresja jest „zbyt małą ilością serotoniny" — to logiczny błąd (post hoc ergo propter hoc).

Dowody

W 2022 roku ukazał się przegląd parasolowy (umbrella review) wMolecular Psychiatry — Moncrieff i in. — który przeanalizował wszystkie istotne badania nad hipotezą serotoninową depresji. Wniosek: brak przekonujących dowodów, że depresja jest związana z niedoborem serotoniny. To nie jest opinia jednego krytyka — to jest przegląd całej literatury.

Moncrieff argumentuje szerzej w The Myth of the Chemical Cure (2008): model „choroba = brak neuroprzekaźnika, lek = uzupełnienie" jest uproszczeniem, które nie opiera się na dowodach. Leki mogą działać — ale prawdopodobnie przez supresję objawów (jak alkohol tłumi lęk), nie przez „naprawianie przyczyny".

2. Paradoks długoterminowych wyników — Robert Whitaker

Teza

W miarę jak psychiatria stosowała coraz więcej leków, liczba osób z długoterminową niepełnosprawnością psychiatryczną rosła, nie malała. To jest paradoks: jeśli leki realnie leczą, liczba niepełnosprawnych powinna maleć. Whitaker argumentuje, że długoterminowe stosowanie leków psychiatrycznych może przyczyniać się do pogorszenia wyników, nie poprawy.

Dowody

W Anatomy of an Epidemic (2010) Whitaker analizuje dane epidemiologiczne z USA: liczba osób na rentach z powodu niepełnosprawności psychiatrycznej rosła równolegle z wprowadzaniem nowych leków (SSRI, atypowe neuroleptyki). Przykłady, które przytacza:

• Schizofrenia — badania długoterminowe (Harrow 2007–2014; Wunderink 2013) wskazują, że część pacjentów nieprzyjmujących długoterminowo neuroleptyków miała lepsze wyniki niż ci, którzy je przyjmowali. To jest kontrowersyjne i nie jest konsensusem, ale jest badaniami opublikowanymi w recenzowanych czasopismach.
• Depresja — badania przebiegu (STAR*D, 2006) pokazują, że długoterminowe wyniki leczenia depresji są gorsze, niż sugerują krótkoterminowe badania skuteczności.

3. Inflacja diagnostyczna — Allen Frances i DSM

Teza

Każda kolejna edycja DSM rozszerzała kryteria diagnostyczne, prowadząc domedykalizacji normalnych doświadczeń. DSM-IV (1994) spowodował „epidemie" ADHD, autyzmu, choroby dwubiegunowej. DSM-5 (2013) pogorszył problem.

Dowody

Allen Frances — przewodniczący komitetu DSM-IV — w Saving Normal (2013) przyznaje, że jego własna praca nad DSM-IV przyczyniła się do inflacji diagnostycznej. Przykłady, które przytacza:

• ADHD — rozszerzenie kryteriów doprowadziło do wzrostu diagnoz u dzieci (często z powodów behawioralnych, nie klinicznych).
• Choroba dwubiegunowa — rozszerzenie na „dwubiegunowość II" i diagnoza u dzieci doprowadziły do masowego stosowania neuroleptyków u nieletnich.
• Autyzm — rozszerzenie kryteriów (z „autyzmu" na „spektrum autystyczne") zwiększyło diagnozy wielokrotnie.

Frances argumentuje, że DSM-5 jeszcze bardziej rozszerzyło kryteria, wprowadzając m.in. „osłabiony syndrom psychotyczny" (attenuated psychosis syndrome) — diagnozę dla osób z „łagodnymi objawami", które mogą, ale nie muszą, rozwinąć się w psychozę. Frances ostrzega, że to prowadzi do leczenia ludzi, którzy nie są chorzy.

4. Brak walidacji diagnoz — Thomas Insel i NIMH

Teza

Diagnozy DSM są kategoriami klinicznymi bez walidacji biologicznej. Nie ma testu biologicznego, który potwierdza diagnozę schizofrenii, depresji czy ADHD. To nie znaczy, że zaburzenia nie istnieją — znaczy, że diagnoza jestopisowa, nie etiologiczna.

Dowody

Thomas Insel, dyrektor NIMH (2002–2015), w 2013 roku — w odpowiedzi na DSM-5 — ogłosił, że NIMH odchodzi od diagnoz DSM w badaniach na rzecz Research Domain Criteria (RDoC) — ramy opartej na neurobiologii, nie na objawach. Powód: diagnozy DSM „nie mają walidacji" — to jest, nie mają potwierdzenia biologicznego, które uzasadniałoby je jako jednostki chorobowe.

To jest oficjalne stanowisko największego instytutu badań psychiatrycznych na świecie. To nie jest krytyka z marginesu — to jest krytyka z centrum.

5. Bias publikacyjny — Irving Kirsch i David Healy

Teza

Badania nad lekami psychiatrycznymi są systematycznie zniekształcone przez bias publikacyjny: badania pozytywne są publikowane, negatywne — nie. Wyniki opublikowane przeceniają skuteczność leków.

Dowody

Irving Kirsch — w The Emperor's New Drugs (2008) — przeanalizowałwszystkie dane z badań SSRI przesłane do FDA (nie tylko opublikowane). Wynik: efekt SSRI ponad placebo był statystycznie istotny, ale klinycznie marginalny — ok. 2 punktów na skali Hamiltona (18-punktowej). Dla łagodnej i umiarkowanej depresji efekt był praktycznie nieistotny.

David Healy — w Pharmageddon (2012) — dokumentuje ghostwriting(pisanie artykułów naukowych przez firmy farmaceutyczne, podpisywane przez akademików), selektywne publikowanie, manipulację danymi. Healy argumentuje, żeliteratura psychiatryczna jest systematycznie zniekształcona, co oznacza, że klinicyści podejmują decyzje na podstawie niepełnego obrazu.

6. Konflikty interesów — finansowanie psychiatrii

Teza

Psychiatria jest najbardziej finansowaną przez przemysł farmaceutyczny dziedziną medycyny. Konflikty interesów są systemowe — nie przypadkowe.

Dowody

Badania nad konfliktami interesów w psychiatrii pokazują:

• Panele DSM — znacząca część członków komitetów DSM miała powiązania finansowe z firmami farmaceutycznymi (Cosgrove i Krimsky 2009 — ok. 56% członków paneli DSM-IV miało konflikty).
• Opiniotwórcze badania — badania finansowane przez przemysł częściej dają wyniki pozytywne (Bekelman 2003 — metaanaliza: 4× częściej).
• EDUKacja psychiatrów — znacząca część edukacji medycznej psychiatrów jest finansowana przez przemysł (CME — continuing medical education).

7. Redukcja przymusu — WHO i Rada Europy

Teza

Przymus psychiatryczny (hospitalizacja bez zgody, przymusowe leczenie, przymus bezpośredni) jest naruszeniem praw człowieka, które powinno być ograniczane do minimum. WHO i Rada Europy promują redukcję przymusu.

Dowody

WHO w Guidance on community mental health services (2021) wprost stwierdza, że przymus psychiatryczny jest naruszeniem praw człowieka i że systemy opieki powinny być oparte na wolnej i świadomej zgodzie. Rada Europy (Komitet Ministrów Rec(2004)10) promuje redukcję przymusu. To nie jest stanowisko krytyków antypsychiatrycznych — to jest stanowisko głównych instytucji zdrowia publicznego.

8. Model recovery i współdzielenie decyzji

Teza

Opieka psychiatryczna powinna być oparta na recovery (powrocie do pełnego życia, nie tylko redukcji objawów) i współdzieleniu decyzji(shared decision-making), nie na paternalistycznym modelu „lekarz wie lepiej".

Dowody

Model recovery — ugruntowany w pracach W. Anthony (1991), Slade (2009) — jestoficjalnie promowany przez WHO, rządy (UK — NHS, Australia, Nowa Zelandia). Współdzielenie decyzji — promowane w ogólnej medycynie od lat 90. — jest w psychiatrii wciąż nierównomiernie stosowane, ale jest standardem, do którego dąży się w krajach rozwiniętych.

9. Ruch użytkowników i byłych użytkowników psychiatrii

Teza

Osoby z doświadczeniem kryzysu psychicznego i leczenia psychiatrycznego powinny miećgłos w systemie, który je leczy. Doświadczenie pacjenta jest źródłem wiedzy, nie tylko obiektem leczenia.

Ruch

Consumer/survivor movement — obecny od lat 70. (MindFreedom, WNUSP, ENUSP) — domaga się: prawa do odmowy leczenia, prawa do dokumentacji, prawa do głosu w polityce zdrowia psychicznego, uznania doświadczenia za wiedzę. Część ruchu (szczególnie „survivor") jest radykalna — odrzuca psychiatrię. Część („consumer") jest reformistyczna — domaga się poprawy, nie zniesienia.

10. Neurodiversity — od „choroby" do „różnorodności"

Teza

Pewne stany (autyzm, ADHD) są różnorodnością neurologiczną, nie chorobami. Społeczeństwo powinno dostosować się do różnorodności, nie medykalizować jej.

Ruch

Neurodiversity movement — od lat 90. (Singer 1998) — argumentuje, że autyzm, ADHD i inne stany są naturalną różnorodnością ludzkiego układu nerwowego, nie patologią. To jest kontrowersyjne — część psychiatrów argumentuje, że medykalizacja jest konieczna dla dostępu do leczenia. Ale ruch zmusza do pytania:co jest „chorobą", a co jest „różnicą"?

11. Critical Psychiatry Network — umiarkowany głos z wewnątrz

Teza

Psychiatria jest potrzebna, ale musi być zreformowana: mniej przymusu, mniej medykalizacji, więcej uwagi dla kontekstu społecznego, więcej współdzielenia decyzji, mniej konfliktów interesów.

Ruch

Critical Psychiatry Network (UK, 1999) — sieć psychiatrów (m.in. Double, Moncrieff, Thomas) — jest umiarkowanym następcą klasycznej antypsychiatrii. Akceptuje psychiatrię, ale krytykuje jej konkretne praktyki. To jest model, który portal uznaje za intelektualnie najbardziej odpowiedzialny — krytyka, która nie odrzuca, ale reformuje.

Co współczesna krytyka akceptuje, a co odrzuca

Akceptuje

• Istnienie cierpienia psychicznego — krytyka nie odrzuca, że ludzie cierpią.
• Potrzebę pomocy — krytyka nie odrzuca, że ludzie potrzebują pomocy.
• Realne działanie leków — krytyka nie odrzuca, że leki działają; pyta, jak silnie, u kogo, jak długo, za jaką cenę.
• Psychiatrię jako dziedzinę — większość współczesnych krytyków jest psychiatrami.

Odrzuca lub kwestionuje

• „Chemiczną nierównowagę" jako wyjaśnienie — nieudokumentowane.
• Walidację biologiczną diagnoz DSM — brak (Insel).
• Inflację diagnostyczną — medykalizacja normalnych doświadczeń (Frances).
• Bezkrytyczne długoterminowe stosowanie leków — Whitaker.
• Bias publikacyjny i ghostwriting — Kirsch, Healy.
• Konflikty interesów — systemowe.
• Przymus jako rutynę — WHO, Rada Europy.

Co czytelnik powinien zabrać z tego artykułu

• Współczesna krytyka jest krytyką z wewnątrz — prowadzoną przez psychiatrów i badaczy, nie filozofów z marginesu.
• „Chemiczna nierównowaga" jest mitem — przegląd Moncrieff (2022) to potwierdził.
• Diagnozy DSM nie mają walidacji biologicznej — to oficjalne stanowisko NIMH (Insel, 2013).
• DSM spowodował inflację diagnostyczną — przyznaje to sam przewodniczący DSM-IV (Frances).
• Badania nad lekami są zniekształcone przez bias publikacyjny — Kirsch, Healy.
• Konflikty interesów są systemowe — nie przypadkowe.
• WHO i Rada Europy promują redukcję przymusu — to nie jest stanowisko krytyków, to stanowisko głównych instytucji.
• Critical Psychiatry Network jest umiarkowanym następcą antypsychiatrii— krytyka, która reformuje, nie odrzuca.

Źródła (wybrane, do samodzielnego sprawdzenia)

• Moncrieff J. i in. (2022), The serotonin theory of depression, Molecular Psychiatry 28, 3243–3256.
• Moncrieff J. (2008), The Myth of the Chemical Cure, Palgrave.
• Whitaker R. (2010), Anatomy of an Epidemic, Crown.
• Harrow M. i in. (2007–2014), Schizophrenia Bulletin.
• Wunderink L. i in. (2013), JAMA Psychiatry.
• Frances A. (2013), Saving Normal, HarperCollins.
• Insel T. (2013), Transforming diagnosis, NIMH Director's Blog.
• Kirsch I. (2008), The Emperor's New Drugs, Bodley Head.
• Healy D. (2012), Pharmageddon, UC Press.
• Turner E.H. i in. (2008), Selective publication of antidepressant trials, NEJM 358, 252–260.
• Cosgrove L., Krimsky S. (2009), DSM panel financial associations, PLoS ONE.
• Bekelman J.E. i in. (2003), Financial conflicts of interest in biomedical research, JAMA 289, 454–465.
• WHO (2021), Guidance on community mental health services.
• Rada Europy, Rec(2004)10.
• UN CRPD (2006), Art. 14.
• Double D. (ed.) (2006), Critical Psychiatry, Palgrave.
• Anthony W. (1991), Recovery from mental illness, Psychosoc Rehab J.
• Slade M. (2009), Personal Recovery and Mental Illness, Wiley.
• Singer J. (1998), Odd People In — początek neurodiversity movement.