Wprowadzenie
Instytucje psychiatryczne — szpitale, zakłady, oddziały — są materialnym obrazem tego, jak społeczeństwo odpowiada na „chorobę psychiczną". Ich historia jest historią napięcia między opieką (miejsce, gdzie chory jest bezpieczny i leczony) a kontrolą (miejsce, gdzie „trudny" jest odizolowany). To napięcie trwa do dziś — w debacie o przymusie, izolacji, unieruchomieniu (zob. izolacja i unieruchomienie).
INSTYTUCJA PSYCHIATRYCZNA MOŻE SŁUŻYĆ OPIECE LUB KONTROLI — CZĘSTO ROBI JEDNO I DRUGIE.
Bedlam — od izolacji do widowiska
Bethlem Royal Hospital („Bedlam") w Londynie, założony w XIII wieku, jest jednym z najstarszych zakładów dla „obłąkanych". Przez wieki był miejscem odizolowania, a w XVII–XVIII wieku także widowiska — londyńczycy płacili za wstęp, by oglądać pacjentów. To skrajny przykład instytucji jako miejsca kontroli i spektaklu, nie leczenia. Bedlam jest symbolem, ale nie odosobniony — podobne instytucje istniały w Europie.
Moralne leczenie i York Retreat
Przełomem humanitarnym było York Retreat (1796), założone przez kwakrów, rodzinę Tuke, w Anglii. Retreat promowało „moralne leczenie": spokój, praca, rutyna, ludzkie traktowanie — zamiast łańcuchów. Podobnie Philippe Pinel w Salpêtrière i Bicêtre w Paryżu zdejmował łańcuchy. To był realny postęp. Ale „moralne leczenie" nie było wolne od kontroli — narzucało dyscyplinę, normy i konformizm.
Wielkie szpitale — XIX wiek
XIX wiek to epoka wielkich zakładów psychiatrycznych — ogromnych szpitali na obrzeżach miast („asylums"), w których umieszczano tysiące pacjentów. Idea była szlachetna: spokój, praca, leczenie z dala od miasta. Ale w praktyce szpitale szybko się przepełniły, stając się miejscami długotrwałego odizolowania, zaniedbania, a czasem nadużyć. To okres, w którym psychiatria ugruntowała instytucjonalną rolę — i z nią napięcie, które Foucault analizował jako „wielkie uwięzienie".
Deinstytucjonalizacja — XX wiek
Od lat 50–60. XX wieku, zwłaszcza w USA i części Europy, wielkie szpitale były zamykane. Czynniki:
- Chlorpromazyna (1952) — lek, który zmniejszył potrzebę izolacji.
- Krytyka antypsychiatryczna — Foucault, Szasz, Basaglia (likwidacja szpitala w Trieste).
- Koszty — utrzymanie wielkich szpitali było drogie.
- Ruch praw pacjenta — postulaty wolności i opieki środowiskowej.
Deinstytucjonalizacja była humanitarna w intencji. W praktyce część pacjentów trafiła na ulicę, do więzień lub do nieadekwatnej opieki — zjawisko, które Scull nazwałtransinstytucjonalizacją.
Transinstytucjonalizacja — cienie reformy
Scull (1977) i inni wskazywali, że zamknięcie szpitali bez wystarczającej opieki środowiskowej przeniosło pacjentów z jednej instytucji do innej: szpital → więzienie, schronisko, ulica. W USA znaczna część osób z ciężkimi zaburzeniami psychicznymi znajduje się w więzieniach — co jest formą instytucjonalizacji pod inną nazwą. To nie odrzuca deinstytucjonalizacji; to przypomina, że reforma bez opieki jest niepełna.
Współczesność — napięcie trwa
Dziś instytucje psychiatryczne są mniejsze, ale napięcie między opieką a kontrolą trwa. Debata o przymusie, izolacji, unieruchomieniu, hospitalizacji bez zgody (zob.hospitalizacja bez zgody) to współczesny wyraz tego samego napięcia. Im bardziej inwazyjna interwencja, tym większy ciężar uzasadnienia i proporcjonalności.
Krytyka: instytucja jako kontrola
Foucault (1961) analizował psychiatrię jako instytucję, która „więzi" szaleństwo w imię rozumu — kontrola, nie leczenie. Szasz (1961) traktował instytucję psychiatryczną jako narzędzie społecznej kontroli „odchyleń". Te stanowiska są kontrowersyjne, ale zwracają uwagę na realne pytanie: czy instytucja leczy, czy kontroluje — i czy pacjent jest w niej podmiotem, czy przedmiotem?
Argumenty przeciwne (przeciw zbywaniu instytucji)
- Instytucje ratują życie. W kryzysie, z ryzykiem samobójczym, szpital może być bezpiecznym miejscem.
- Opieka środowiskowa nie wystarcza. Część pacjentów wymaga intensywniejszej opieki, której nie da się zapewnić w domu.
- Reformy poprawiły warunki. Mniejsze oddziały, prawa pacjenta, regulacje — to postęp.
Te argumenty są słuszne. Nie znoszą faktu, że instytucja może być miejscem opieki lub kontroli — i że to napięcie wymaga stałej uwagi.
Co mogłoby „rozstrzygnąć" debatę?
Gdyby wykazano, że deinstytucjonalizacja zakończyła się pełną opieką środowiskową (bez ulicy i więzień), argument o „transinstytucjonalizacji" zostałby osłabiony. Dotąd badania pokazują, że część pacjentów trafiła do więzień i bezdomności — więc pytanie pozostaje otwarte.
Wnioski
Historia instytucji psychiatrycznych jest historią napięcia między opieką a kontrolą. Od Bedlam przez moralne leczenie, wielkie szpitale i deinstytucjonalizację po transinstytucjonalizację — instytucja może leczyć lub kontrolować, często jedno i drugie. Uczciwa ocena nie odrzuca instytucji (część pacjentów jej potrzebuje), ale wymaga stałej uwagi na prawa pacjenta, proporcjonalność i jakość opieki — by instytucja nie stała się miejscem kontroli pod płaszczykiem leczenia.
Źródła (wybrane, do samodzielnego sprawdzenia)
- Foucault M. (1961), Folie et déraison (pol. Szaleństwo i cywilizacja).
- Scull A. (1977), Decarceration: Community Treatment and the Deviant.
- Scull A. (2015), Madness in Civilization, Princeton University Press.
- Grob G.N. (1991), From Asylum to Community, Princeton University Press.
- Rothman D. (1971), The Discovery of the Asylum.
- Shorter E. (1997), A History of Psychiatry, Wiley.
- Tuke S. (1813), Description of the Retreat — materiał pierwotny dot. York Retreat.