Skuteczność – dowody skuteczności

Skuteczność – dowody skuteczności

Jednym z najważniejszych pytań dotyczących każdego leku psychiatrycznego powinno być:

„Skąd właściwie wiemy, że ten lek działa?"

To pytanie wydaje się proste.

W rzeczywistości odpowiedź jest znacznie bardziej skomplikowana.

Współczesna medycyna opiera się na badaniach klinicznych, badaniach randomizowanych, grupach kontrolnych, placebo, metaanalizach, przeglądach systematycznych i analizie danych dotyczących bezpieczeństwa.

To ogromny postęp w porównaniu z medycyną opartą wyłącznie na autorytecie lekarza.

Ale medycyna oparta na dowodach nie oznacza automatycznie, że każdy opublikowany wynik jest pełnym i bezstronnym obrazem rzeczywistości.

Dowody mogą być:

• niepełne,
• selektywnie publikowane,
• zależne od sposobu zaprojektowania badania,
• zależne od zastosowanej skali,
• obciążone konfliktem interesów,
• statystycznie istotne, ale klinicznie mało znaczące,
• krótkoterminowe mimo wieloletniego stosowania leku,
• uzyskane w grupie pacjentów różniącej się od pacjentów spotykanych w codziennej praktyce.

Dlatego:

„BADANIE WYKAZAŁO SKUTECZNOŚĆ" NIE JEST JESZCZE PEŁNĄ ODPOWIEDZIĄ NA PYTANIE „JAK SKUTECZNY JEST TEN LEK W RZECZYWISTYM ŻYCIU?"

Pierwsze pytanie: co właściwie oznacza „skuteczny"?

Słowo „skuteczny" może oznaczać bardzo różne rzeczy.

Czy lek:

• zmniejsza średnią liczbę punktów w skali?
• zwiększa odsetek osób spełniających kryterium „odpowiedzi"?
• powoduje remisję?
• zapobiega nawrotom?
• poprawia jakość życia?
• poprawia zdolność do pracy?
• zmniejsza ryzyko hospitalizacji?
• poprawia funkcjonowanie społeczne?
• wydłuża życie?
• czy tylko zmniejsza określony wynik w kwestionariuszu?

To nie są równoważne pytania.

Lek może wykazać statystycznie istotną różnicę w określonej skali, a jednocześnie różnica ta może mieć dla pacjenta niewielkie znaczenie praktyczne.

Dlatego:

ISTOTNOŚĆ STATYSTYCZNA ≠ ISTOTNOŚĆ KLINICZNA.

Statystycznie lepiej – ale czy pacjent rzeczywiście czuje różnicę?

Wyobraźmy sobie badanie, w którym średni wynik objawów zmniejsza się bardziej w grupie przyjmującej lek niż w grupie placebo.

Wynik może być statystycznie istotny.

Ale pacjent ma prawo zadać kolejne pytanie:

„O ile naprawdę poprawiło się moje życie?"

To fundamentalna różnica.

Statystyka opisuje grupę.

Pacjent żyje swoim indywidualnym przypadkiem.

Dlatego wynik:

„lek był statystycznie skuteczniejszy od placebo"

nie powinien być automatycznie tłumaczony jako:

„lek będzie skuteczny u ciebie".

Badanie kliniczne mówi o prawdopodobieństwach.

Nie przewiduje z absolutną pewnością reakcji konkretnego człowieka.

Placebo – niewygodne pytanie, którego nie można pomijać

W badaniach leków psychiatrycznych szczególnie interesujące jest porównanie:

LEK vs PLACEBO.

Jeżeli obie grupy się poprawiają, ale grupa przyjmująca lek poprawia się średnio bardziej, mamy dowód na dodatkowy efekt związany z leczeniem.

Ale sama poprawa w grupie placebo pokazuje coś bardzo ważnego:

CZŁOWIEK MOŻE ZMIENIĆ SWÓJ STAN BEZ DZIAŁANIA AKTYWNEJ SUBSTANCJI FARMAKOLOGICZNEJ.

Na wynik mogą wpływać między innymi:

• oczekiwania pacjenta,
• kontakt z lekarzem,
• regularne wizyty,
• naturalny przebieg objawów,
• regresja do średniej,
• zmiany sytuacji życiowej,
• sposób oceniania objawów.

Dlatego nie wystarczy powiedzieć:

„Pacjent poczuł się lepiej po rozpoczęciu leku."

To jeszcze nie jest dowód, że cała poprawa była wynikiem działania substancji.

POPRAWA PO PRZYJĘCIU LEKU ≠ DOWÓD, ŻE CAŁA POPRAWA ZOSTAŁA SPOWODOWANA PRZEZ LEK.

Największy problem: kto decyduje, które wyniki trafiają do literatury?

Tu pojawia się jeden z najbardziej niewygodnych tematów badań farmaceutycznych:

BIAS PUBLIKACYJNY.

Jeżeli badanie pokazujące korzystny wynik ma większą szansę zostać opublikowane niż badanie pokazujące wynik negatywny, obraz dostępny w literaturze może być bardziej optymistyczny niż pełny zbiór przeprowadzonych badań.

To nie jest czysto teoretyczny problem.

Badania porównujące dokumentację regulatorów z publikacjami naukowymi wykazały, że selektywne publikowanie i raportowanie wyników rzeczywiście występowało.

W analizie dotyczącej leków przeciwdepresyjnych stosowanych w zaburzeniach lękowych FDA uznała za pozytywne 41 z 57 badań, podczas gdy spośród 45 opublikowanych artykułów aż 43 miały pozytywne wnioski. Autorzy wykazali oznaki biasu publikacyjnego, biasu raportowania wyników oraz tzw. „spin".

W przypadku leków przeciwpsychotycznych analiza danych FDA i publikacji wykazała natomiast, że nieopublikowane badania miały znacznie mniejszy średni efekt niż badania opublikowane.

To prowadzi do fundamentalnego pytania:

Czy pacjent powinien oceniać lek na podstawie wszystkich przeprowadzonych badań, czy tylko tych, które ostatecznie pojawiły się w literaturze?

Negatywny wynik również jest wiedzą

Jeżeli lek nie działa w określonym badaniu, jest to cenna informacja.

Jeżeli działa słabiej od oczekiwań, również.

Jeżeli powoduje więcej szkód niż korzyści, tym bardziej.

Problem pojawia się wtedy, gdy negatywne wyniki są mniej widoczne niż pozytywne.

W analizie 105 randomizowanych badań 16 antydepresantów wykazano, że badania negatywne znacznie częściej były publikowane wyłącznie w publikacjach zbiorczych, a nie jako osobne artykuły. Autorzy wskazali, że taki sposób publikowania może zniekształcać obraz skuteczności i profilu korzyści–ryzyka.

Dlatego:

BRAK PUBLIKACJI NIE OZNACZA BRAKU BADANIA.

A przede wszystkim:

BRAK WIDOCZNEGO NEGATYWNEGO WYNIKU ≠ DOWÓD, ŻE NEGATYWNYCH WYNIKÓW NIE BYŁO.

„Opublikowane" nie oznacza „bezstronne"

Publikacja naukowa przechodzi proces recenzji.

To ważny mechanizm kontroli jakości.

Ale recenzja naukowa nie jest magicznym filtrem usuwającym wszystkie błędy.

Nawet opublikowane badanie może mieć:

• ograniczenia metodologiczne,
• małą próbę,
• krótki czas obserwacji,
• selektywnie dobraną populację,
• niepełne dane,
• niewłaściwy punkt końcowy,
• problem z oślepieniem,
• selektywne raportowanie,
• konflikt interesów.

Dlatego nie należy stosować prostego schematu:

PUBLIKACJA → PRAWDA.

Bardziej odpowiedni jest:

PUBLIKACJA → DOWÓD DO OCENY.

Finansowanie badań – pytanie o interesy

Badania kliniczne są kosztowne.

W przypadku leków komercyjnych producent ma oczywisty interes ekonomiczny w wykazaniu, że jego produkt jest skuteczny i bezpieczny.

Nie oznacza to automatycznie, że badanie finansowane przez przemysł jest fałszywe.

Byłoby to równie nieuzasadnione jak twierdzenie, że każde badanie akademackie jest całkowicie wolne od błędów.

Ale źródło finansowania powinno być znane.

Jeszcze ważniejsze jest pytanie:

Czy finansowanie mogło wpłynąć na projekt, analizę, interpretację albo sposób prezentacji wyników?

Metaanaliza dotycząca badań porównujących psychoterapię i farmakoterapię w depresji wykazała różnice związane z finansowaniem przemysłowym, wskazując na możliwość subtelnego faworyzowania farmakoterapii w badaniach finansowanych przez przemysł.

Inne badanie dotyczące metaanaliz antydepresantów wykazało bardzo dużą skalę powiązań przemysłowych w analizowanej literaturze.

Nie oznacza to, że:

„farmaceutyczny = fałszywy".

Oznacza:

„finansowanie i konflikty interesów powinny być częścią oceny wiarygodności dowodu."

Konflikt interesów nie oznacza automatycznie kłamstwa

To bardzo ważne rozróżnienie.

Jeżeli naukowiec otrzymuje finansowanie od producenta leku, nie oznacza to automatycznie, że manipuluje wynikami.

Ale sytuacja może stwarzać możliwość wpływu interesów na:

• dobór pytania badawczego,
• wybór dawki,
• wybór komparatora,
• czas trwania badania,
• wybór punktów końcowych,
• analizę danych,
• sposób przedstawienia wyników.

Dlatego:

KONFLIKT INTERESÓW ≠ DOWÓD OSZUSTWA.

Ale również:

KONFLIKT INTERESÓW ≠ INFORMACJA NIEISTOTNA.

„Badanie wykazało" – ale jakie badanie?

To pytanie powinno stać się jednym z podstawowych narzędzi krytycznego czytania literatury medycznej.

Jeżeli ktoś mówi:

„Badania wykazują, że lek działa."

warto zapytać:

Jakie badania?

• randomizowane czy obserwacyjne?
• ilu pacjentów?
• jak długo?
• jakie kryteria włączenia?
• jaki był komparator?
• placebo czy inny lek?
• jaki był główny punkt końcowy?
• jakie były wyniki dla wszystkich pacjentów?
• ilu pacjentów odpadło?
• jakie były działania niepożądane?
• kto finansował badanie?
• czy wszystkie badania zostały opublikowane?
• czy wynik powtórzono niezależnie?
• czy istnieje metaanaliza?
• czy istnieją wyniki sprzeczne?

Dopiero wtedy można zacząć mówić o sile dowodu.

Krótkie badanie nie odpowiada automatycznie na pytanie o wieloletnie leczenie

To kolejny problem.

Jeżeli badanie trwa kilka tygodni, dostarcza informacji przede wszystkim o efektach i bezpieczeństwie obserwowanych w tym okresie.

Nie daje automatycznie pełnej odpowiedzi na pytanie:

„Co stanie się po dziesięciu latach?"

A przecież niektóre leki psychiatryczne są stosowane przez miesiące, lata, a czasem bardzo długo.

Dlatego należy odróżniać:

DOWÓD SKUTECZNOŚCI KRÓTKOTERMINOWEJ

od

DOWODU KORZYŚCI DŁUGOTERMINOWEJ.

To nie jest to samo.

Badanie grupy nie jest badaniem każdego pacjenta

W badaniu klinicznym średnia może wyglądać korzystnie.

Ale średnia nie opisuje każdego człowieka.

Może istnieć grupa:

• bardzo dobrze reagująca,
• umiarkowanie reagująca,
• niereagująca,
• doświadczająca działań niepożądanych,
• a także taka, u której ryzyko przewyższa korzyść.

Dlatego:

ŚREDNI EFEKT W GRUPIE ≠ EFEKT U KAŻDEGO PACJENTA.

To jeden z najważniejszych powodów, dla których indywidualna ocena leczenia jest konieczna.

„Odpowiedź na leczenie" nie jest tym samym co „wyleczenie"

W badaniach psychiatrycznych często stosuje się pojęcia takie jak:

• odpowiedź,
• remisja,
• poprawa objawów,
• zmniejszenie nasilenia objawów.

Nie są one synonimami wyleczenia.

Pacjent może uzyskać częściową poprawę i nadal poważnie cierpieć.

Może również uzyskać poprawę jednego obszaru, ale pogorszenie innego.

Dlatego:

ODPOWIEDŹ NA LEK ≠ WYLECZENIE.

REDUKCJA OBJAWÓW ≠ USUNIĘCIE PRZYCZYNY.

Co z długoterminową korzyścią?

To szczególnie ważne w psychiatrii.

Jeżeli lek zmniejsza objawy, ale jednocześnie powoduje istotne działania niepożądane, rzeczywista wartość leczenia zależy od bilansu obu elementów.

Możemy mieć:

KORZYŚĆ

minus

DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE

minus

RYZYKO DŁUGOTERMINOWE

=

RZECZYWISTY BILANS TERAPII.

Dlatego samo wykazanie skuteczności nie wystarcza.

Trzeba znać również cenę tej skuteczności.

Skuteczność nie może być oceniana w oderwaniu od bezpieczeństwa

Wyobraźmy sobie dwa leki.

Lek A powoduje dużą poprawę, ale bardzo często wywołuje poważne działania niepożądane.

Lek B powoduje nieco mniejszą poprawę, ale jest znacznie lepiej tolerowany.

Który jest „lepszy"?

Nie da się odpowiedzieć bez uwzględnienia konkretnego pacjenta.

To pokazuje, dlaczego:

SKUTECZNOŚĆ ≠ WARTOŚĆ TERAPEUTYCZNA.

Wartość terapii zależy od całego bilansu:

SKUTECZNOŚĆ + BEZPIECZEŃSTWO + JAKOŚĆ ŻYCIA + PREFERENCJE PACJENTA + DŁUGOTERMINOWE KONSEKWENCJE.

Co z pacjentami, którzy nie reagują?

Jeżeli lek jest skuteczny średnio w badaniu, nie oznacza to, że każdy pacjent powinien na niego odpowiedzieć.

Brak odpowiedzi nie powinien więc automatycznie prowadzić do wniosku:

„Pacjent ma cięższą chorobę."

Możliwe są również inne wyjaśnienia:

• niewłaściwy lek,
• niewłaściwa dawka,
• niewłaściwe rozpoznanie,
• niewłaściwy cel leczenia,
• interakcje,
• brak tolerancji,
• inny mechanizm problemu,
• niewłaściwe rozpoznanie współistniejącego problemu,
• albo po prostu brak odpowiedzi danego organizmu na konkretny lek.

Dlatego:

BRAK ODPOWIEDZI NA LEK ≠ AUTOMATYCZNIE DOWÓD CIĘŻSZEJ CHOROBY.

A co, jeśli pacjent reaguje?

Tutaj również należy zachować ostrożność.

Jeżeli pacjent poprawia się po leku, jest to ważna informacja kliniczna.

Ale:

REAKCJA NA LEK ≠ TEST DIAGNOSTYCZNY.

To, że określony lek zmniejsza objaw, nie dowodzi automatycznie, że pacjent posiada określoną jednostkę chorobową.

Leki mogą działać na objawy występujące w różnych stanach.

Dlatego:

SKUTECZNOŚĆ FARMAKOLOGICZNA ≠ POTWIERDZENIE DIAGNOZY.

Najbardziej niebezpieczne uproszczenie: „działa, więc diagnoza była prawidłowa"

To rozumowanie jest logicznie zbyt mocne.

Schemat:

DIAGNOZA → LEK → POPRAWA

nie oznacza automatycznie:

POPRAWA → DIAGNOZA POTWIERDZONA.

Poprawa może wynikać z wielu mechanizmów.

Lek może działać na konkretny objaw niezależnie od tego, czy pierwotna interpretacja jego przyczyny była trafna.

To szczególnie ważne w psychiatrii, gdzie wiele diagnoz opiera się przede wszystkim na zespołach objawów, a nie na pojedynczym biomarkerze.

Dlatego:

REAKCJA NA LEK NIE POWINNA ZASTĘPOWAĆ DIAGNOSTYKI.

Metaanaliza również nie jest magicznym dowodem

Metaanalizy są niezwykle ważnym narzędziem.

Pozwalają połączyć wyniki wielu badań.

Ale jakość metaanalizy zależy między innymi od:

• jakości badań, które obejmuje,
• sposobu ich doboru,
• heterogeniczności,
• metod statystycznych,
• kompletności danych,
• ryzyka biasu publikacyjnego,
• sposobu definiowania punktów końcowych.

Jeżeli większość badań jest obciążona określonym problemem, samo ich połączenie nie musi tego problemu usunąć.

SUMA SŁABYCH DOWODÓW NIE MUSI STAĆ SIĘ MOCNYM DOWODEM.

Metaanaliza zwiększa siłę analizy, ale nie może automatycznie naprawić wad wszystkich badań źródłowych.

„Eksperci mówią" – to również nie jest dowód sam w sobie

W medycynie bardzo łatwo spotkać argument:

„Najwięksi eksperci uważają, że..."

Ekspertyza jest cenna.

Doświadczenie kliniczne jest ważne.

Wytyczne są ważne.

Ale argument z autorytetu nie powinien zastępować analizy danych.

Należy pytać:

Na jakich dowodach opiera się stanowisko eksperta?

Czy są to:

• randomizowane badania?
• metaanalizy?
• badania długoterminowe?
• dane regulatorów?
• badania niezależne od producenta?
• wyniki powtarzane przez innych badaczy?

Dlatego:

EKSPERT ≠ DOWÓD.

Ale również:

KRYTYKA EKSPERTA ≠ AUTOMATYCZNIE OBALENIE JEGO STANOWISKA.

Liczą się argumenty i jakość danych.

Co z badaniami finansowanymi przez przemysł?

Nie należy popadać w drugą skrajność.

Nie można powiedzieć:

„Badanie sponsorowane przez firmę farmaceutyczną jest niewiarygodne."

To byłoby zbyt proste.

Ale równie błędne byłoby:

„Jeżeli badanie zostało opublikowane w prestiżowym czasopiśmie, kwestia finansowania nie ma znaczenia."

Ma.

Finansowanie powinno być jednym z elementów oceny ryzyka stronniczości.

Badania dotyczące publikacji i metaanaliz antydepresantów pokazały, że związki z przemysłem mogą mieć znaczenie dla sposobu przedstawiania wyników i zastrzeżeń dotyczących skuteczności.

Dlatego rozsądna zasada brzmi:

NIE ODRZUCAJ DOWODU TYLKO DLATEGO, ŻE MA FINANSOWANIE.

Ale:

NIE IGNORUJ FINANSOWANIA, GDY OCENIASZ WIARYGODNOŚĆ DOWODU.

Czy system badań farmaceutycznych może tworzyć zbyt optymistyczny obraz?

Taką możliwość należy traktować poważnie.

Nie oznacza to istnienia jednego centralnego mechanizmu manipulacji.

Bias może powstawać na wielu etapach:

PROJEKT BADANIA

↓

DOBÓR PACJENTÓW

↓

DOBÓR PUNKTÓW KOŃCOWYCH

↓

ANALIZA STATYSTYCZNA

↓

RAPORTOWANIE

↓

PUBLIKACJA

↓

MEDIA

↓

WYTYCZNE

↓

PRAKTYKA KLINICZNA

Na każdym z tych etapów mogą pojawić się ograniczenia.

Dlatego wynik, który ostatecznie dociera do lekarza, może być już wynikiem wielokrotnej selekcji i interpretacji.

To nie oznacza, że współczesna medycyna jest „fałszywa".

Oznacza, że system dowodów sam również powinien podlegać krytycznej kontroli.

Dowód naukowy powinien być możliwie niezależny od interesu

Im większe znaczenie ma dany lek, tym ważniejsze stają się:

• pełna rejestracja badań,
• dostęp do protokołów,
• publikowanie wyników negatywnych,
• dostęp do danych,
• niezależne replikacje,
• ujawnianie konfliktów interesów,
• długoterminowe obserwacje,
• porównywanie różnych metod leczenia,
• analiza rzeczywistych wyników leczenia.

To prowadzi do fundamentalnej zasady:

NAUKA NIE POWINNA PYTAĆ WYŁĄCZNIE: „CZY UDAŁO SIĘ WYKAZAĆ SKUTECZNOŚĆ?"

Powinna również pytać:

„CO MOGŁOBY WYKAZAĆ, ŻE SIĘ MYLIMY?"

To właśnie jest jeden z fundamentów odpornego na błędy rozumowania naukowego.

Co pacjent powinien rozumieć, słysząc „lek jest skuteczny"?

Nie:

„Ten lek na pewno mi pomoże."

Lecz raczej:

„W określonych badaniach, u określonych grup pacjentów, w określonych warunkach, wykazano określony średni efekt."

Dopiero wtedy można zapytać:

„A co to oznacza dla mnie?"

To pytanie jest całkowicie uzasadnione.

Jak oceniać dowód skuteczności?

Na portalu POLSKA ANTYPSYCHIATRIA warto stosować prosty schemat.

1. JAKI JEST RODZAJ DOWODU?

• badanie randomizowane,
• badanie obserwacyjne,
• przegląd systematyczny,
• metaanaliza,
• dane regulatora,
• doświadczenie kliniczne,
• opinia eksperta.

2. JAK DUŻY JEST EFEKT?

Nie tylko:

„czy wynik jest istotny statystycznie?"

ale:

„jak duża jest różnica?"

3. CZY EFEKT MA ZNACZENIE KLINICZNE?

Czy pacjent rzeczywiście odczuwa istotną poprawę?

4. JAK DŁUGO OBSERWOWANO PACJENTÓW?

Kilka tygodni?

Kilka miesięcy?

Kilka lat?

5. CO Z DZIAŁANIAMI NIEPOŻĄDANYMI?

Skuteczność bez bezpieczeństwa jest niepełnym obrazem.

6. KTO FINANSOWAŁ BADANIE?

Nie jest to dowód oszustwa, ale jest to informacja istotna przy ocenie ryzyka biasu.

7. CZY ISTNIEJĄ BADANIA NEGATYWNE?

Jeżeli tak, należy je również uwzględnić.

8. CZY WYNIK ZOSTAŁ NIEZALEŻNIE POWTÓRZONY?

Jedno badanie nie powinno automatycznie kończyć dyskusji.

9. CZY WYNIKI DOTYCZĄ PACJENTÓW PODOBNYCH DO TYCH, KTÓRYCH LECZYMY?

Wyniki ściśle wyselekcjonowanej grupy nie zawsze można bezpośrednio przenieść na całą populację.

10. CZY DOWODY DOTYCZĄ SAMEGO OBJAWU, CZY RÓWNIEŻ JAKOŚCI ŻYCIA I DŁUGOTERMINOWEGO FUNKCJONOWANIA?

To zasadnicza różnica.

Najważniejsze pytania krytyczne

Każdy pacjent, lekarz, dziennikarz lub badacz powinien mieć możliwość zadania następujących pytań:

Krytyka dowodów nie oznacza odrzucenia nauki

To jeden z najważniejszych punktów całego portalu.

Krytyczne podejście do badań farmaceutycznych nie powinno prowadzić do wniosku:

„Nie można ufać żadnym badaniom."

To byłoby równie nieracjonalne jak bezkrytyczne przyjmowanie każdego pozytywnego wyniku.

Właściwe stanowisko znajduje się pomiędzy tymi skrajnościami.

NIE ŚLEPA WIARA.

NIE ŚLEPE ODRZUCENIE.

ANALIZA DOWODÓW.

Należy sprawdzać:

• metodologię,
• wyniki,
• ograniczenia,
• źródło finansowania,
• konflikty interesów,
• wyniki negatywne,
• replikacje,
• długoterminowe dane,
• znaczenie kliniczne.

To nie jest atak na naukę.

TO JEST NAUKOWE MYŚLENIE.

Najważniejsza różnica: „czy działa?" a „ile naprawdę daje?"

Być może największym problemem w dyskusji o skuteczności leków psychiatrycznych jest zadawanie zbyt prostego pytania:

„Czy lek działa?"

Znacznie lepsze pytania brzmią:

„Jak duży jest efekt?"

„U ilu osób występuje?"

„Jak długo trwa?"

„Jakie są koszty tego efektu?"

„Czy efekt jest klinicznie istotny?"

„Czy istnieją alternatywy?"

„Czy korzyść przewyższa ryzyko?"

„Czy dowody są kompletne?"

Dopiero taki zestaw pytań pozwala naprawdę ocenić wartość leczenia.

Podsumowanie

Leki psychiatryczne nie powinny być oceniane ani na podstawie reklamy, ani na podstawie pojedynczego badania, ani na podstawie autorytetu lekarza, ani na podstawie pojedynczej historii pacjenta.

Ale nie powinny być również automatycznie odrzucane.

Najbardziej uczciwe podejście wymaga czegoś trudniejszego:

SPRAWDZENIA CAŁEGO ŁAŃCUCHA DOWODOWEGO.

Od projektu badania, przez analizę, przez publikację, aż po rzeczywiste funkcjonowanie pacjentów.

Historia badań klinicznych pokazuje, że publikacja i raportowanie wyników mogą być selektywne. W badaniach psychiatrycznych udokumentowano przypadki, w których dane regulatorów przedstawiały mniej korzystny obraz niż późniejsza literatura publikowana, szczególnie w przypadku części badań antydepresantów.

Dlatego pacjent ma pełne prawo zapytać:

„JAKIE SĄ DOWODY?"

Ale powinien móc zadać również kolejne pytanie:

„JAKIE SĄ DOWODY PRZECIWNE?"

I jeszcze jedno:

„JAK DUŻA JEST RZECZYWISTA KORZYŚĆ?"

Bo:

I przede wszystkim:

NIE PYTAJ WYŁĄCZNIE: „CZY TEN LEK DZIAŁA?"

PYTAJ: „JAK DUŻY JEST EFEKT, U KOGO WYSTĘPUJE, JAK DŁUGO TRWA, JAKIE MA KOSZTY, JAKIE SĄ DOWODY PRZECIWNE I CZY KORZYŚCI RZECZYWIŚCIE PRZEWYŻSZAJĄ RYZYKO?"

To jest znacznie trudniejsze pytanie.

Ale właśnie dlatego jest znacznie bardziej uczciwe.