Prawo do dokumentacji

Dlaczego dokumentacja medyczna jest tak ważna?

Dokumentacja medyczna jest jednym z najważniejszych źródeł informacji o historii leczenia pacjenta. Powinna odzwierciedlać stan zdrowia pacjenta oraz udzielone mu świadczenia zdrowotne.

Dla pacjenta dokumentacja nie jest wyłącznie zbiorem technicznych zapisów lekarzy i personelu medycznego. Może mieć znaczenie dla dalszego leczenia, konsultacji z innym lekarzem, uzyskania drugiej opinii, dochodzenia swoich praw, postępowania przed sądem lub organami kontrolnymi, a także dla oceny prawidłowości wcześniejszego postępowania medycznego.

Prawo pacjenta do dostępu do dokumentacji medycznej zostało wyraźnie zagwarantowane w ustawie o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta.

Zgodnie z art. 23 ustawy pacjent ma prawo do dostępu do dokumentacji medycznej dotyczącej jego stanu zdrowia oraz udzielonych mu świadczeń zdrowotnych.

Co obejmuje dokumentacja medyczna?

Dokumentacja medyczna może zawierać informacje dotyczące między innymi:

• rozpoznania i podejrzeń diagnostycznych,
• stanu zdrowia pacjenta,
• przeprowadzonych badań,
• wyników badań laboratoryjnych i diagnostycznych,
• konsultacji lekarskich,
• zaleceń,
• zastosowanego leczenia,
• przepisanych leków,
• przebiegu hospitalizacji,
• zastosowanych procedur medycznych,
• decyzji dotyczących leczenia,
• informacji o udzielonych świadczeniach zdrowotnych,
• wypisów ze szpitala,
• opinii i orzeczeń,
• informacji dotyczących zgody lub odmowy zgody na określone świadczenia,
• dokumentacji związanej z zastosowaniem określonych procedur przewidzianych prawem.

Dokumentacja może być prowadzona w postaci elektronicznej albo papierowej, zależnie od rodzaju dokumentacji i obowiązujących przepisów. Podmiot leczniczy ma obowiązek właściwie ją prowadzić, przechowywać i chronić.

Kto ma prawo do dokumentacji?

Podstawowym uprawnionym jest sam pacjent.

Dokumentacja może być również udostępniona:

• przedstawicielowi ustawowemu pacjenta,
• osobie upoważnionej przez pacjenta,
• innym osobom lub podmiotom, jeżeli wynika to z przepisów prawa.

Podmiot leczniczy nie może traktować dokumentacji jako własności pacjenta w sensie materialnym, ale pacjent ma ustawowo zagwarantowane prawo dostępu do informacji, które dokumentacja zawiera.

W jaki sposób można uzyskać dokumentację?

Ustawa przewiduje kilka sposobów udostępnienia dokumentacji.

Może ona zostać udostępniona:

Czy pacjent musi podać powód, dla którego chce dokumentację?

Co do zasady nie.

Prawo dostępu do dokumentacji przysługuje pacjentowi dlatego, że jest ona jego dokumentacją medyczną dotyczącą stanu zdrowia i udzielonych świadczeń.

Rzecznik Praw Pacjenta wskazuje, że podmiot udostępniający dokumentację nie może uzależniać jej wydania od wskazania przez pacjenta celu, w jakim chce ją uzyskać.

Pacjent nie musi więc tłumaczyć, czy dokumentacja jest mu potrzebna:

• do zmiany lekarza,
• do uzyskania drugiej opinii,
• do konsultacji specjalistycznej,
• do sprawy sądowej,
• do skargi,
• do kontroli prawidłowości leczenia,
• czy po prostu dlatego, że chce wiedzieć, co znajduje się w jego dokumentacji.

Czy wniosek musi być pisemny?

Nie zawsze.

Rzecznik Praw Pacjenta wskazuje, że żądanie udostępnienia dokumentacji może zostać złożone w różnej formie, w tym osobiście, pisemnie lub elektronicznie.

Placówka może posiadać własny formularz ułatwiający złożenie wniosku, ale formularz taki nie powinien być traktowany jako jedyna dopuszczalna droga wystąpienia o dokumentację.

W praktyce warto jednak złożyć żądanie w sposób pozwalający później wykazać, kiedy zostało ono złożone i czego dokładnie dotyczyło.

Dlatego w przypadku istotnej dokumentacji korzystne może być zachowanie kopii wniosku oraz potwierdzenia jego wysłania lub złożenia.

Czy pierwsza kopia jest bezpłatna?

Tak.

Pierwsze udostępnienie dokumentacji medycznej przez dany podmiot jest nieodpłatne.

Dotyczy to pierwszego udostępnienia dokumentacji w określonym zakresie. Przy kolejnych udostępnieniach tych samych dokumentów podmiot leczniczy może pobierać opłaty, których maksymalną wysokość określają przepisy.

Pacjent powinien więc zwrócić uwagę, czy placówka nie pobiera opłaty za pierwsze udostępnienie dokumentacji w sytuacji, w której przepisy przewidują jego nieodpłatność.

Jak szybko powinna zostać udostępniona dokumentacja?

Dokumentacja powinna być udostępniona bez zbędnej zwłoki.

Nie oznacza to, że każda placówka musi przekazać bardzo obszerną dokumentację natychmiast po złożeniu żądania. Oznacza jednak, że procedura udostępnienia nie powinna być bezpodstawnie przeciągana. Rzecznik Praw Pacjenta wskazuje, że dokumentacja powinna być udostępniana możliwie szybko.

Nieuzasadnione przedłużanie dostępu do dokumentacji może zatem stanowić problem z punktu widzenia praw pacjenta.

Dokumentacja a pacjent psychiatryczny

W przypadku leczenia psychiatrycznego dostęp do dokumentacji może mieć szczególne znaczenie.

Dokumentacja psychiatryczna może zawierać między innymi informacje dotyczące:

• rozpoznania,
• objawów przypisywanych pacjentowi,
• przeprowadzonych badań,
• przeprowadzonych rozmów,
• obserwacji,
• zastosowanego leczenia,
• podawanych leków,
• zmian dawek,
• działań niepożądanych,
• decyzji dotyczących hospitalizacji,
• zgody albo braku zgody na leczenie,
• zastosowania przymusu bezpośredniego,
• przebiegu hospitalizacji,
• wypisów i zaleceń,
• konsultacji i opinii innych specjalistów.

Dlatego w sprawach dotyczących leczenia psychiatrycznego szczególnie istotne może być uzyskanie pełnej dokumentacji, a nie tylko samej karty informacyjnej z pobytu w szpitalu.

Dokumentacja jako źródło wiedzy o przebiegu leczenia

Pacjent często zna przebieg własnego leczenia przede wszystkim z własnych wspomnień.

Dokumentacja może pozwolić porównać te wspomnienia z tym, co zostało zapisane przez personel medyczny.

Jest to szczególnie istotne wtedy, gdy po wielu latach pacjent próbuje ustalić:

• jakie rozpoznanie zostało pierwotnie postawione,
• na jakiej podstawie je postawiono,
• jakie badania wykonano,
• jakie objawy opisano,
• jakie leczenie zastosowano,
• jakie informacje przekazano lekarzowi,
• jakie były podstawy decyzji dotyczących hospitalizacji,
• czy przeprowadzono określone konsultacje,
• czy w dokumentacji znajdują się opinie innych specjalistów,
• czy późniejsi lekarze opierali się na wcześniejszych rozpoznaniach.

Dokumentacja może więc stanowić ważne źródło pozwalające odtworzyć historię leczenia.

Nie oznacza to jednak, że każdy zapis w dokumentacji automatycznie dowodzi, że opisana w nim ocena medyczna była prawidłowa. Dokumentacja pokazuje przede wszystkim, co zostało zapisane i jakie działania zostały odnotowane. Ocena prawidłowości tych działań może wymagać dalszej analizy medycznej lub prawnej.

Dokumentacja a prawo do drugiej opinii

Uzyskanie dokumentacji może być szczególnie ważne przed konsultacją u innego lekarza.

Pacjent może przekazać dokumentację innemu specjaliście, który dzięki temu może zapoznać się z wcześniejszym przebiegiem leczenia.

Ma to znaczenie zwłaszcza w przypadku długotrwałego leczenia, wielokrotnych hospitalizacji albo wieloletniego utrzymywania tego samego rozpoznania.

Drugi lekarz nie powinien być zmuszony do opierania się wyłącznie na ustnym przedstawieniu historii choroby, jeżeli istnieje możliwość zapoznania się z dokumentacją.

Dokumentacja a postępowanie sądowe

Dokumentacja medyczna może mieć również znaczenie dowodowe w postępowaniach sądowych.

Może pozwalać na ustalenie między innymi:

• kiedy doszło do określonego zdarzenia medycznego,
• jakie rozpoznanie zostało zapisane,
• jakie badania wykonano,
• jakie leczenie zastosowano,
• jakie informacje znajdowały się w dokumentacji w określonym czasie,
• jakie decyzje podejmowano,
• czy określone czynności zostały odnotowane.

W postępowaniu sądowym dokumentacja nie powinna być jednak traktowana jako automatyczny dowód prawidłowości postępowania lekarza.

Może być natomiast jednym z podstawowych materiałów pozwalających sądowi, biegłemu lub stronom odtworzyć przebieg leczenia.

Co zrobić, jeżeli dokumentacja jest niekompletna?

Jeżeli pacjent otrzyma dokumentację i zauważy, że brakuje określonych elementów, warto dokładnie ustalić, czego nie otrzymał.

Przykładowo może chodzić o:

• wyniki badań,
• konsultacje,
• opinie,
• karty obserwacji,
• historię choroby,
• dokumentację dotyczącą zastosowanego leczenia,
• dokumentację dotyczącą przymusu bezpośredniego,
• wcześniejsze wypisy,
• dokumentację z innych oddziałów,
• dokumentację elektroniczną.

Nie należy automatycznie zakładać, że brak dokumentu oznacza jego celowe usunięcie.

Brak dokumentu może mieć różne przyczyny i wymaga ustalenia, czy dokument rzeczywiście powstał, gdzie powinien być przechowywany oraz czy został prawidłowo udostępniony.

Jednocześnie pacjent ma prawo oczekiwać, że podmiot leczniczy prawidłowo prowadzi, przechowuje i zabezpiecza dokumentację.

Czy pacjent może fotografować dokumentację?

Tak.

Przy wglądzie do dokumentacji pacjent powinien mieć możliwość sporządzania notatek oraz wykonywania zdjęć dokumentacji, zgodnie z ustawowymi zasadami udostępniania.

W praktyce fotografia może być wygodnym sposobem zabezpieczenia dużej ilości dokumentacji.

Pacjent powinien jednak pamiętać o ochronie danych osobowych innych osób, jeżeli takie dane znalazłyby się przypadkowo na fotografowanych dokumentach.

Co warto zrobić przed analizą dokumentacji?

W przypadku obszernej dokumentacji warto zachować jej uporządkowaną kopię i nie zmieniać oryginalnego układu dokumentów.

Pomocne może być:

1. 1.uporządkowanie dokumentów chronologicznie,
2. 2.zachowanie wszystkich stron,
3. 3.oznaczenie brakujących stron,
4. 4.oddzielenie dokumentacji z poszczególnych placówek,
5. 5.zachowanie wyników badań razem z opisami,
6. 6.zachowanie wypisów i kart informacyjnych,
7. 7.zachowanie dokumentacji dotyczącej zgody lub odmowy zgody,
8. 8.zachowanie dokumentacji dotyczącej przymusu bezpośredniego,
9. 9.sporządzenie listy dokumentów, których brakuje,
10. 10.wykonanie kopii zapasowej dokumentacji elektronicznej.

Przy bardzo obszernej dokumentacji warto również stworzyć chronologiczną tabelę: data → placówka → lekarz → rozpoznanie → badania → leczenie → decyzja → dokument źródłowy.

Takie uporządkowanie może znacznie ułatwić późniejszą analizę.

Gdy placówka utrudnia dostęp do dokumentacji

Jeżeli pacjent uważa, że jego prawo do dokumentacji zostało naruszone, może zwrócić się o pomoc do Rzecznika Praw Pacjenta.

Rzecznik wskazuje między innymi, że uzależnianie wydania dokumentacji od zgody dyrektora lub kierownika placówki jest nieprawidłowością ograniczającą prawa pacjenta.

Pacjent może również zachować dowody dotyczące problemu, w szczególności:

• kopię złożonego wniosku,
• potwierdzenie jego wysłania,
• korespondencję z placówką,
• odpowiedź placówki,
• informację o tym, jakiej części dokumentacji nie udostępniono.

W przypadku sporu takie materiały mogą pomóc ustalić, czego pacjent żądał i w jaki sposób placówka zareagowała.

Dokumentacja medyczna jako prawo do wiedzy o sobie

Prawo do dokumentacji medycznej ma szersze znaczenie niż samo prawo do otrzymania kilku kartek ze szpitala.

Jest to prawo pacjenta do poznania informacji dotyczących własnego leczenia.

Pacjent powinien mieć możliwość sprawdzenia, jakie informacje dotyczące jego zdrowia zostały zapisane, jakie świadczenia zostały mu udzielone oraz jakie decyzje medyczne zostały odnotowane.

Ma to szczególne znaczenie w sytuacji, gdy leczenie trwało wiele lat albo gdy kolejne decyzje medyczne były podejmowane na podstawie wcześniejszych wpisów.

Dlatego dostęp do dokumentacji może być jednym z podstawowych warunków świadomego korzystania z innych praw pacjenta.

Najważniejsze zasady

Podstawowe źródła

• Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta – w szczególności przepisy dotyczące dokumentacji medycznej.
• Rzecznik Praw Pacjenta – materiały dotyczące prawa do dokumentacji medycznej.
• Ministerstwo Zdrowia – informacje dotyczące prawa pacjenta do dokumentacji.
• Przepisy dotyczące prowadzenia, przechowywania i udostępniania dokumentacji medycznej.

Najważniejsze przepisy: art. 23–30 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta.