Czym jest problem?
Polifarmacja — jednoczesne stosowanie wielu leków u jednego pacjenta — jest w psychiatrii zjawiskiem powszechnym i rosnącym. Badania trendów (m.in. Mojtabai i Olfson) pokazują, że odsetek pacjentów przyjmujących kilka leków psychotropowych jednocześnie wzrastał w ostatnich dekadach. To nie jest samo w sobie ani dobre, ani złe — ale rodzi pytanie, które rzadko jest stawiane otwarcie:
JAK SILNE SĄ DOWODY, ŻE KOMBINACJA LEKÓW, KTÓRĄ PRZYJMUJE TEN PACJENT, JEST SKUTECZNIEJSZA I BEZPIECZNIEJSZA NIŻ MNIejsza LICZBA LEKÓW?
Dla większości kombinacji psychotropowych takich dowodów jest niewiele. To niewygodny fakt, który leży u podstaw krytyki polifarmacji.
Dwa rodzaje polifarmacji
Warto odróżnić polifarmację racjonalną (uzasadnioną — np. dwa leki o uzupełniających mechanizmach w leczeniu opornym, z dowodami) od polifarmacji irracjonalnej (narastającej bez jasnego uzasadnienia, często przez „dokładanie" leków w odpowiedzi na działania niepożądane poprzednich). To rozróżnienie jest kluczowe.
To klasyczny mechanizm opisywany w krytyce psychiatrii: kolejny lek dodawany jest na objaw, który mógł być działaniem niepożądanym poprzedniego. W rezultacie pacjent przyjmuje pięć leków, z których żaden pojedynczo nie ma dowodu, a ich kombinacja — tym bardziej nie.
Dlaczego polifarmacja rośnie?
- Łańcuch działań niepożądanych. Lek powoduje skutek uboczny, który „leczy się" kolejnym lekiem.
- Czas i presja. W krótkiej wizycie łatwiej dodać lek niż przeanalizować cały schemat.
- Brak rewizji. Leki dodawane są, ale rzadko odejmowane — schemat rośnie i utrwala się.
- Oporność pozorna. Brak poprawy prowadzi do dodania leku, zanim rozważono, czy diagnoza lub dawkowanie są właściwe.
- Komercyjne zachęty. Więcej leków = więcej recept, co w systemach opartych na rynku sprzyja polifarmacji.
Co pokazują badania?
Badania nad polifarmacją antydepresantów i antypsychotyków pokazują mieszane wyniki. Przeglądy polifarmacji przeciwpsychotycznej (m.in. Correll) wskazują, że w wybranych przypadkach opornych kombinacja może przynieść korzyść, ale dowody są ograniczone, a ryzyko działań niepożądanych rośnie. NICE i inne wytyczne zalecają ostrożność i regularną rewizję schematu — co pośrednio przyznaje, że polifarmacja bywa problemem.
Ryzyko interakcji
Każdy kolejny lek zwiększa złożoność: metabolizm (cytochrom P450), stężenia, ryzyko wydłużenia QT, sedacji, hipotensji, przyrostu masy, zaburzeń metabolicznych. Im więcej leków, tym trudniej ustalić, który odpowiada za dany objaw — co wraca do problemu rozróżnienia działania niepożądanego od objawu choroby (zob. działania niepożądane).
To prowadzi do paradoksu: polifarmacja utrudnia diagnostykę, a trudniejsza diagnostyka prowadzi do dodawania kolejnych leków.
Krytyka: polifarmacja jako substytut myślenia
Krytycy psychiatrii stawiają pytanie: czy polifarmacja nie jest czasem substytutem analizy — aktem „dokładania" zamiast rozumienia? W duchu Lainga i nurtów krytycznych, mnożenie leków może być formą kontroli zachowania zamiast leczenia cierpienia. To stanowisko jest filozoficzne i kontrowersyjne. Ale zwraca uwagę na realny problem: liczba leków nie jest miarą jakości leczenia.
Argumenty przeciwne (przeciw zbywaniu polifarmacji)
- Oporność rzeczywista istnieje. Część pacjentów nie reaguje na jeden lek i wymaga kombinacji — to realne.
- Uzupełniające mechanizmy. Niektóre kombinacje mają racjonalne uzasadnienie farmakologiczne.
- Wytyczne dopuszczają. NICE i APA dopuszczają polifarmację w określonych sytuacjach, z ostrożnością.
Te argumenty są słuszne. Nie znoszą jednak faktu, że większość polifarmacji nie ma dowodów, a jej narastanie bywa nieuzasadnione.
Co mogłoby obalić tezę o nadużywaniu?
Gdyby wykazano, że rosnąca polifarmacja koreluje z lepszymi długoterminowymi wynikami (remisje, funkcjonowanie, jakość życia), a nie tylko z większą liczbą leków, argument o „nadużywaniu" zostałby osłabiony. Dotąd badania pokazują mieszane wyniki, a część wskazuje, że intensywna polifarmacja koreluje z gorszym funkcjonowaniem — choć przyczynowość jest trudna (ciężsi pacjenci dostają więcej leków).
Najważniejsze pytania kontrolne
Wnioski
Polifarmacja w psychiatrii jest powszechna i często nieuzasadniona dowodami. Nie oznacza to, że każda polifarmacja jest zła — oznacza, że każdy dodany lek wymaga uzasadnienia, a schemat powinien być regularnie rewIDowany i redukowany, gdy leki nie są już potrzebne. Odpowiedzialna farmakoterapia dodaje leki rozmyślnie, a nie automatycznie.
Źródła (wybrane, do samodzielnego sprawdzenia)
- Mojtabai R., Olfson M. (2010), National trends in psychotropic medication polypharmacy in office-based psychiatry, Archives of General Psychiatry 67(1), 26–36.
- Correll C.U. (2008), Antipsychotic polypharmacy, przeglądy w literaturze psychiatrycznej.
- Gallego A. i in. (2012), Antipsychotic polypharmacy: a review, materiały przeglądowe.
- NICE, wytyczne dot. schizofrenii i depresji — uwagi o ostrożności w polifarmacji (nice.org.uk).
- APA, Choosing Wisely — rekomendacje ograniczania polifarmacji.