Ryzyko – profil ryzyka

Ryzyko – profil ryzyka

Ryzyko nie jest dodatkiem do leczenia. Jest jego częścią.

W psychiatrii bardzo często mówi się o potencjalnych korzyściach leczenia: zmniejszeniu objawów, ograniczeniu ryzyka nawrotu, poprawie funkcjonowania czy ułatwieniu codziennego życia. Znacznie mniej miejsca poświęca się jednak drugiej stronie równania:

JAKIE RYZYKO PONOSI PACJENT?

To pytanie nie jest przejawem nieufności wobec lekarza. Nie jest również atakiem na farmakoterapię. Jest jednym z najbardziej podstawowych pytań, jakie powinny zostać zadane przed rozpoczęciem każdego leczenia.

W przypadku leków psychiatrycznych jest ono szczególnie istotne, ponieważ niektóre z tych preparatów oddziałują jednocześnie na wiele układów organizmu. Ryzyko może dotyczyć układu nerwowego, metabolicznego, hormonalnego, sercowo-naczyniowego, wątroby, nerek, funkcji poznawczych, seksualności, masy ciała oraz codziennego funkcjonowania.

Dlatego profil ryzyka nie może być przedstawiany jako drobny dodatek do informacji o leku.

RYZYKO JEST CZĘŚCIĄ LECZENIA.

1. Czy ryzyko leczenia psychiatrycznego jest małe?

Nie można uczciwie odpowiedzieć, że ryzyko wszystkich leków psychiatrycznych jest małe.

Nie można również powiedzieć, że wszystkie leki psychiatryczne są równie niebezpieczne.

Ryzyko zależy między innymi od:

• konkretnej substancji,
• dawki,
• czasu stosowania,
• wieku pacjenta,
• innych chorób,
• innych przyjmowanych leków,
• interakcji między lekami,
• indywidualnej podatności organizmu,
• sposobu odstawiania,
• oraz tego, czy pacjent jest odpowiednio monitorowany.

Dlatego prawidłowe pytanie nie brzmi:

„Czy ten lek jest bezpieczny?"

ale:

JAKI JEST PROFIL RYZYKA TEGO KONKRETNEGO LECZENIA U TEGO KONKRETNEGO PACJENTA?

To ogromna różnica.

2. Leki psychiatryczne mogą powodować poważne działania niepożądane

Niektóre działania niepożądane są stosunkowo łagodne i przemijające.

Inne mogą być poważne.

Jeszcze inne mogą pojawić się dopiero po dłuższym czasie albo mieć konsekwencje wykraczające daleko poza chwilowy dyskomfort.

W przypadku leków przeciwpsychotycznych WHO wymienia między innymi działania metaboliczne, neurologiczne, sercowo-naczyniowe i hormonalne. Wśród możliwych problemów znajdują się m.in. przyrost masy ciała, zaburzenia gospodarki lipidowej i glukozowej, objawy pozapiramidowe, zwiększenie stężenia prolaktyny, zaburzenia rytmu serca, niedociśnienie, sedacja czy zaburzenia seksualne.

Niektóre powikłania są rzadkie, ale potencjalnie bardzo poważne.

Dobrym przykładem jest klozapina, która wymaga szczególnego monitorowania między innymi ze względu na ryzyko agranulocytozy. WHO wskazuje również na inne poważne możliwe działania niepożądane tego leku.

To prowadzi do ważnego wniosku:

„RZADKIE" NIE ZNACZY „NIEISTOTNE".

Jeżeli możliwe powikłanie jest ciężkie, jego znaczenie dla decyzji terapeutycznej może być bardzo duże nawet wtedy, gdy występuje stosunkowo rzadko.

3. Ryzyko metaboliczne – problem, którego nie wolno bagatelizować

Jedną z najbardziej istotnych kategorii ryzyka przy części leków przeciwpsychotycznych są zaburzenia metaboliczne.

Mogą obejmować między innymi:

• przyrost masy ciała,
• otyłość,
• zaburzenia gospodarki lipidowej,
• insulinooporność,
• zwiększenie stężenia glukozy,
• cukrzycę,
• oraz związane z nimi zwiększenie ryzyka chorób sercowo-naczyniowych.

WHO zwraca uwagę, że metaboliczne działania niepożądane leków przeciwpsychotycznych mogą być szczególnie niepokojące właśnie dlatego, że czynniki takie jak zaburzenia lipidowe, hiperglikemia czy cukrzyca są związane z chorobami sercowo-naczyniowymi.

To nie jest więc wyłącznie kwestia wyglądu.

To może być kwestia zdrowia metabolicznego i przyszłego ryzyka chorób fizycznych.

Dlatego zdanie:

„Przytyłem po leku"

nie powinno być automatycznie traktowane jako błaha niedogodność.

Powinno prowadzić do pytania:

CZY TEN LEK ZMIENIA MÓJ PROFIL RYZYKA ZDROWOTNEGO?

4. Ryzyko neurologiczne

Niektóre leki psychiatryczne mogą powodować działania dotyczące układu nerwowego i ruchowego.

W zależności od preparatu mogą występować między innymi:

• senność,
• spowolnienie,
• zawroty głowy,
• zaburzenia koncentracji,
• objawy pozapiramidowe,
• sztywność,
• drżenie,
• akatyzja,
• dystonie,
• parkinsonizm,
• a w przypadku niektórych leków również późne zaburzenia ruchowe.

Część tych objawów może być bardzo obciążająca dla pacjenta.

Co więcej, pojawia się tutaj szczególnie ważny problem diagnostyczny:

CZY NOWY OBJAW JEST OBJAWEM CHOROBY, CZY DZIAŁANIEM NIEPOŻĄDANYM LEKU?

To pytanie nie zawsze ma prostą odpowiedź.

Jeżeli pacjent zaczyna odczuwać niepokój ruchowy, bezsenność, drżenie, spowolnienie czy problemy z koncentracją, nie powinno się automatycznie zakładać, że „choroba się pogarsza".

Trzeba również rozważyć możliwość działania leku, interakcji, zmiany dawki albo objawów związanych ze zmniejszaniem dawki.

5. Ryzyko hormonalne i seksualne

Niektóre leki psychiatryczne mogą wpływać na układ hormonalny.

W przypadku części leków przeciwpsychotycznych może dojść między innymi do zwiększenia stężenia prolaktyny.

Konsekwencje mogą obejmować:

• zaburzenia seksualne,
• obniżenie libido,
• zaburzenia erekcji,
• zaburzenia miesiączkowania,
• mlekotok,
• ginekomastię.

Są to działania, o których pacjenci nie zawsze chętnie mówią.

A właśnie dlatego powinny być przedmiotem normalnej, rzeczowej rozmowy.

DZIAŁANIE NIEPOŻĄDANE NIE STAJE SIĘ MNIEJ WAŻNE TYLKO DLATEGO, ŻE DOTYCZY INTYMNEJ SFERY ŻYCIA.

6. Ryzyko sercowo-naczyniowe

Niektóre leki psychiatryczne mogą wpływać na układ sercowo-naczyniowy.

W zależności od preparatu może chodzić między innymi o:

• spadki ciśnienia,
• tachykardię,
• zaburzenia rytmu,
• wydłużenie odstępu QT,
• zaburzenia metaboliczne zwiększające ryzyko sercowo-naczyniowe.

WHO wskazuje na możliwość występowania zarówno zmian elektrokardiograficznych, jak i innych działań sercowo-naczyniowych związanych z lekami przeciwpsychotycznymi.

Dlatego przy niektórych lekach znaczenie może mieć nie tylko samopoczucie psychiczne, lecz także stan fizyczny pacjenta.

7. Ryzyko psychiczne i poznawcze

Profil ryzyka nie kończy się na badaniach laboratoryjnych.

Pacjent może doświadczać:

• nadmiernej senności,
• spadku energii,
• spowolnienia,
• problemów z koncentracją,
• problemów z pamięcią,
• obniżenia motywacji,
• poczucia „odcięcia emocjonalnego",
• pogorszenia funkcjonowania zawodowego lub społecznego.

Nie wszystkie takie problemy muszą być łatwe do zmierzenia jednym badaniem.

Nie oznacza to jednak, że są nieważne.

Jeżeli pacjent dzięki leczeniu ma mniej określonych objawów, ale jednocześnie traci zdolność do normalnego funkcjonowania, należy zadać pytanie o rzeczywisty bilans leczenia.

CZY POPRAWA JEDNEGO OBSZARU NIE JEST OSIĄGANA KOSZTEM INNEGO?

8. Ryzyko zależności fizycznej i objawów odstawiennych

Szczególnie ważnym przykładem są benzodiazepiny.

Leki te mogą być skuteczne w krótkotrwałym zmniejszaniu lęku i innych objawów, ale ich stosowanie wiąże się między innymi z ryzykiem tolerancji, zależności fizycznej oraz objawów odstawiennych.

Dlatego nagłe odstawienie niektórych leków psychiatrycznych może być niebezpieczne.

To pokazuje jeszcze jedną istotną rzecz:

LECZENIE NIE KOŃCZY SIĘ W MOMENCIE PRZYJĘCIA TABLETKI.

Trzeba uwzględnić również:

• czas stosowania,
• sposób zmniejszania dawki,
• możliwość wystąpienia objawów odstawiennych,
• monitorowanie pacjenta,
• oraz plan zakończenia leczenia.

9. Ryzyko może narastać wraz z czasem

Jednorazowe przyjęcie leku i wieloletnie przyjmowanie tego samego preparatu to nie jest ta sama sytuacja.

Wraz z czasem znaczenie mogą mieć:

• przewlekła ekspozycja na lek,
• kumulacja działań niepożądanych,
• zmiany masy ciała,
• zmiany metaboliczne,
• zaburzenia hormonalne,
• przewlekłe objawy neurologiczne,
• wpływ na codzienne funkcjonowanie,
• interakcje z innymi lekami.

Dlatego bardzo ważne jest pytanie:

„CZY LECZENIE, KTÓRE BYŁO UZASADNIONE KILKA LAT TEMU, NADAL MA TEN SAM STOSUNEK KORZYŚCI DO RYZYKA DZISIAJ?"

WHO wskazuje, że w przypadku długotrwałego leczenia przeciwpsychotycznego należy uwzględniać zarówno ryzyko nawrotu po odstawieniu, jak i możliwe działania niepożądane oraz preferencje pacjenta; w określonych sytuacjach rozważenie odstawienia może być elementem ponownej oceny leczenia.

To bardzo ważne.

UZASADNIONE ROZPOCZĘCIE LECZENIA NIE OZNACZA AUTOMATYCZNIE, ŻE LECZENIE MUSI TRWAĆ BEZ KOŃCA.

10. Im większe ryzyko, tym większa potrzeba monitorowania

Jeżeli lek może powodować poważne działania niepożądane, logiczną konsekwencją powinno być odpowiednie monitorowanie pacjenta.

Nie wystarczy powiedzieć:

„Proszę brać tabletkę."

Należy również wiedzieć:

• jaka jest dawka,
• dlaczego wybrano właśnie ten lek,
• jaki objaw ma być leczony,
• jak szybko powinien pojawić się efekt,
• jakie działania niepożądane są możliwe,
• które objawy wymagają pilnego kontaktu z lekarzem,
• jakie badania należy wykonywać,
• jak często należy kontrolować stan zdrowia,
• kiedy należy ponownie ocenić sens leczenia,
• oraz jakie istnieją alternatywy.

WHO wprost zaleca stosowanie minimalnej skutecznej dawki leków przeciwpsychotycznych z uwzględnieniem minimalizowania działań niepożądanych.

11. Ryzyko należy oceniać indywidualnie

Nie istnieje jeden uniwersalny profil ryzyka odpowiedni dla każdego pacjenta.

Ten sam lek może mieć zupełnie inny bilans korzyści i ryzyka u dwóch różnych osób.

Dlatego:

ŚREDNIE WYNIKI BADAŃ NIE SĄ IDENTYCZNE Z INDYWIDUALNYM RYZYKIEM PACJENTA.

Lekarz powinien brać pod uwagę między innymi:

• wiek,
• stan zdrowia,
• choroby współistniejące,
• inne leki,
• historię działań niepożądanych,
• masę ciała,
• parametry metaboliczne,
• funkcjonowanie społeczne i zawodowe,
• preferencje pacjenta,
• oraz rzeczywiste korzyści uzyskiwane dzięki leczeniu.

12. Ryzyko należy porównywać z korzyścią

Najważniejsze pytanie nie brzmi:

„Czy lek może działać?"

Nie brzmi również:

„Czy lek może powodować działania niepożądane?"

Obie odpowiedzi mogą być jednocześnie twierdzące.

Prawdziwe pytanie brzmi:

CZY W TYM KONKRETNYM PRZYPADKU OCZEKIWANE KORZYŚCI RZECZYWIŚCIE PRZEWYŻSZAJĄ RYZYKO?

To jest prawdziwy bilans terapeutyczny.

Jeżeli korzyść jest niewielka, a ryzyko poważne, decyzja terapeutyczna wymaga szczególnej ostrożności.

Jeżeli korzyść jest duża, a ryzyko możliwe do kontrolowania, bilans może wyglądać zupełnie inaczej.

Nie wolno jednak ukrywać jednej strony równania za drugą.

13. Szczególnie ważne pytanie: „Jakie jest ryzyko, jeśli będę przyjmował ten lek przez wiele lat?"

To pytanie powinno paść szczególnie wtedy, gdy leczenie ma być długotrwałe.

Pacjent powinien mieć możliwość dowiedzenia się:

JAKIE SĄ DANE DOTYCZĄCE DŁUGOTERMINOWEGO BEZPIECZEŃSTWA?

Nie należy automatycznie zakładać, że skoro lek jest dopuszczony do stosowania, oznacza to brak istotnego ryzyka przy wieloletniej ekspozycji.

Dopuszczenie leku do obrotu oznacza, że przeszedł on określoną procedurę oceny korzyści i ryzyka.

Nie oznacza:

„TEN LEK JEST CAŁKOWICIE BEZPIECZNY."

14. Ryzyko nie powinno być ukrywane za autorytetem

Pacjent może usłyszeć:

„Proszę się nie martwić, to standardowe leczenie."

Ale „standardowe" nie oznacza „pozbawione ryzyka".

Może również usłyszeć:

„Wszyscy to biorą."

Ale popularność nie jest dowodem bezpieczeństwa dla konkretnej osoby.

Może usłyszeć:

„To nowoczesny lek."

Ale „nowoczesny" również nie oznacza „bez działań niepożądanych".

Dlatego:

15. Ryzyko nie oznacza, że każdy pacjent powinien odstawić lek

To bardzo ważne zastrzeżenie.

Krytyczna analiza ryzyka nie oznacza nawoływania do samodzielnego odstawiania leków.

Nie oznacza również, że każdy lek psychiatryczny jest „trucizną".

Oznacza coś znacznie bardziej podstawowego:

PACJENT MA PRAWO ZNAĆ PEŁNY BILANS KORZYŚCI I RYZYKA.

W przypadku części zaburzeń leczenie farmakologiczne może przynosić realne korzyści i ograniczać ryzyko nawrotów. WHO rekomenduje stosowanie leków przeciwpsychotycznych w określonych zaburzeniach psychotycznych, jednocześnie wyraźnie podkreślając konieczność uwzględnienia skuteczności, działań niepożądanych, preferencji pacjenta i minimalnej skutecznej dawki.

Właśnie dlatego krytyka ryzyka nie jest argumentem przeciwko każdemu leczeniu.

Jest argumentem za bardziej świadomym, indywidualnym i kontrolowanym leczeniem.

16. Najważniejsze pytania dotyczące profilu ryzyka

Przed rozpoczęciem albo kontynuacją leczenia warto postawić następujące pytania:

17. Najważniejsza zasada

W medycynie nie wystarczy zapytać:

CZY MOŻEMY PODAĆ TEN LEK?

Trzeba również zapytać:

CZY POWINNIŚMY GO PODAĆ?

A następnie:

CZY POWINNIŚMY GO NADAL PODAWAĆ?

To trzy różne pytania.

Możliwość zastosowania leku nie oznacza jeszcze konieczności jego zastosowania.

Możliwość kontynuowania leczenia nie oznacza automatycznie, że jego dalsze stosowanie jest optymalnym rozwiązaniem.

18. Ryzyko powinno być stale ponownie oceniane

Jedną z największych słabości podejścia polegającego na automatycznym kontynuowaniu leczenia jest założenie, że skoro decyzja była kiedyś uzasadniona, to pozostaje uzasadniona zawsze.

Tymczasem pacjent się zmienia.

Zmienia się:

• jego stan zdrowia,
• sytuacja życiowa,
• inne przyjmowane leki,
• masa ciała,
• wyniki badań,
• reakcja na leczenie,
• nasilenie objawów,
• tolerancja leku,
• a czasem również sama diagnoza.

Dlatego również profil ryzyka może się zmieniać.

LECZENIE POWINNO BYĆ PONOWNIE OCENIANE.

Nie tylko wtedy, kiedy pojawi się katastrofa.

Również wtedy, kiedy trzeba odpowiedzieć na pytanie:

CZY NADAL WARTO PONOSIĆ TO RYZYKO?

Podsumowanie

Ryzyko związane z lekami psychiatrycznymi nie jest fikcyjnym problemem ani marginalnym dodatkiem do leczenia.

Jest realnym elementem decyzji terapeutycznej.

W zależności od preparatu może obejmować między innymi:

• układ metaboliczny,
• układ sercowo-naczyniowy,
• układ nerwowy,
• układ hormonalny,
• funkcje poznawcze,
• seksualność,
• masę ciała,
• zależność fizyczną,
• objawy odstawienne,
• oraz jakość codziennego funkcjonowania.

Niektóre działania są łagodne.

Niektóre poważne.

Niektóre rzadkie.

Niektóre mogą mieć długoterminowe konsekwencje.

Dlatego uczciwa informacja o leczeniu nie powinna składać się wyłącznie z odpowiedzi na pytanie:

„CZY LEK DZIAŁA?"

Powinna zawierać również odpowiedzi na pytania:

JAKIE JEST RYZYKO?

JAK DUŻE JEST TO RYZYKO?

JAK CZĘSTO WYSTĘPUJE?

CZY RYZYKO ROŚNIE Z CZASEM?

JAK JE MONITORUJEMY?

CZY ISTNIEJE BEZPIECZNIEJSZA ALTERNATYWA?

CZY KORZYŚCI NADAL PRZEWYŻSZAJĄ RYZYKO?

I wreszcie:

CZY PACJENT RZECZYWIŚCIE ZGADZA SIĘ PONOSIĆ TO RYZYKO, WIEDZĄC, JAKI JEST JEGO PROFIL?

Najważniejsze zdania