Odstawienie – problemy odstawienia
„To nawrót choroby" – czy zawsze?
Jednym z najbardziej kontrowersyjnych i jednocześnie niedostatecznie omawianych problemów związanych z farmakoterapią psychiatryczną jest odstawienie leku.
Pacjent może przez wiele miesięcy albo wiele lat przyjmować lek, a następnie dowiedzieć się, że jego odstawienie nie zawsze jest prostą czynnością polegającą na „przestaniu brania tabletek".
W przypadku części leków organizm może przystosować się do ich obecności.
Zmniejszenie dawki lub całkowite odstawienie może wtedy wywołać szereg objawów fizycznych, psychicznych i neurologicznych.
I właśnie tutaj pojawia się niezwykle ważne pytanie:
CZY KAŻDY OBJAW POJAWIAJĄCY SIĘ PO ZMNIEJSZENIU DAWKI JEST RZECZYWIŚCIE NAWROTEM CHOROBY?
Odpowiedź brzmi:
NIE.
Objawy odstawienne mogą przypominać objawy pierwotnego zaburzenia. Dlatego rozróżnienie między odstawieniem, nawrotem oraz innymi przyczynami pogorszenia stanu pacjenta może być trudne i wymaga indywidualnej oceny.
To nie jest drobny szczegół.
To może mieć fundamentalne znaczenie dla dalszego leczenia.
1. Problem zaczyna się od niewystarczającej informacji
Pacjent rozpoczynający leczenie powinien zostać poinformowany nie tylko o tym:
„Ten lek może pomóc."
Powinien również wiedzieć:
CO MOŻE SIĘ STAĆ, KIEDY BĘDZIEMY CHCIELI GO ZMNIEJSZYĆ LUB ODSTAWIĆ?
Tymczasem doświadczenia pacjentów pokazują, że temat odstawienia bywa przez nich poznawany dopiero wtedy, gdy sami próbują zmniejszyć dawkę.
Nie oznacza to, że można uczciwie stwierdzić, iż „większość psychiatrów nie informuje pacjentów".
Takiego twierdzenia nie należy przedstawiać jako faktu bez odpowiednich badań.
Można natomiast postawić znacznie ważniejsze pytanie:
CZY PACJENT PRZED ROZPOCZĘCIEM DŁUGOTRWAŁEGO LECZENIA OTRZYMUJE PEŁNĄ INFORMACJĘ O MOŻLIWYCH PROBLEMACH Z JEGO ZAKOŃCZENIEM?
To pytanie powinno być zadawane otwarcie.
2. Objawy odstawienne są realnym zjawiskiem
Nie jest prawdą, że każdy problem po odstawieniu leku oznacza automatycznie powrót choroby.
Dotyczy to szczególnie leków, przy których organizm może rozwinąć zależność fizjologiczną.
Przykładem są benzodiazepiny.
FDA wymaga dla całej tej klasy leków specjalnego ostrzeżenia typu Boxed Warning, dotyczącego między innymi zależności fizycznej i reakcji odstawiennych. FDA wskazuje, że fizyczna zależność może pojawić się nawet przy stosowaniu zgodnym z zaleceniami, a nagłe odstawienie lub zbyt szybkie zmniejszenie dawki może prowadzić do poważnych reakcji odstawiennych, w tym drgawek zagrażających życiu.
To oznacza, że:
ZALECANA DAWKA ≠ BRAK RYZYKA ODSTAWIENIA.
I:
PRZEPISYWANIE ZGODNIE Z ZALECENIAMI ≠ BRAK MOŻLIWOŚCI WYSTĄPIENIA ZALEŻNOŚCI FIZYCZNEJ.
3. Antydepresanty również mogą powodować objawy odstawienne
Problem nie dotyczy wyłącznie benzodiazepin.
Royal College of Psychiatrists opisuje objawy odstawienne związane z antydepresantami i wskazuje, że u części osób mogą one być znacznie poważniejsze i trwać dużo dłużej niż kilka dni.
W niektórych przypadkach objawy mogą utrzymywać się przez miesiące, a nawet ponad rok. Jednocześnie nie zawsze można wcześniej przewidzieć, u kogo wystąpi cięższy przebieg.
To powinno całkowicie zmienić sposób, w jaki rozmawiamy z pacjentem o zakończeniu leczenia.
Nie wystarczy powiedzieć:
„Jak będzie dobrze, to po prostu kiedyś odstawimy."
Pacjent powinien wiedzieć, że sposób redukcji dawki może mieć znaczenie i że u części osób potrzebne jest znacznie wolniejsze zmniejszanie dawki.
4. Leki przeciwpsychotyczne również mogą powodować objawy odstawienne
Ten temat jest szczególnie interesujący w przypadku leków przeciwpsychotycznych.
Systematyczny przegląd i metaanaliza dotycząca objawów odstawiennych po przerwaniu doustnych leków przeciwpsychotycznych wykazały, że objawy odstawienne występowały często.
W analizowanych badaniach proporcja osób z objawami odstawiennymi wyniosła około 53%, choć autorzy podkreślili ograniczoną liczbę badań i ich heterogeniczność. Ryzyko wystąpienia objawów było wyższe po odstawieniu niż przy kontynuowaniu leczenia.
To niezwykle ważna informacja.
Pokazuje bowiem, że:
PROBLEM ODSTAWIENIA LEKU PRZECIWPSYCHOTYCZNEGO NIE JEST WYŁĄCZNIE „WYMYSŁEM PACJENTÓW".
Jest przedmiotem badań naukowych.
5. Największy problem: odstawienie może wyglądać jak nawrót
I tutaj dochodzimy do jednego z najważniejszych problemów całej farmakoterapii psychiatrycznej.
Wyobraźmy sobie pacjenta, który przez wiele lat przyjmuje lek.
Zmniejsza dawkę.
Po pewnym czasie pojawiają się:
- bezsenność,
- lęk,
- niepokój,
- rozdrażnienie,
- pobudzenie,
- problemy z koncentracją,
- zmiany nastroju,
- dziwne odczucia fizyczne,
- problemy sensoryczne,
- zwiększona wrażliwość emocjonalna,
- inne objawy psychiczne lub fizyczne.
I wtedy pojawia się interpretacja:
„CHOROBA WRACA."
Ale czy jest to jedyne możliwe wyjaśnienie?
Nie.
Możliwe są różne scenariusze:
- 1. rzeczywisty nawrót zaburzenia,
- 2. objawy odstawienne,
- 3. objawy odstawienne nakładające się na nawrót,
- 4. reakcja na zbyt szybkie zmniejszenie dawki,
- 5. skutki interakcji lub zmian innych leków,
- 6. inny problem zdrowotny,
- 7. kombinacja kilku czynników.
Dlatego:
OBJAW POJAWIAJĄCY SIĘ PO ZMNIEJSZENIU DAWKI ≠ AUTOMATYCZNIE NAWRÓT CHOROBY.
6. „Nawrót" może być interpretacją, a nie bezpośrednią obserwacją
To niezwykle ważne z punktu widzenia diagnostyki.
Lekarz może zaobserwować:
„Po zmniejszeniu dawki pojawiła się bezsenność."
To jest obserwacja.
Ale stwierdzenie:
„Bezsenność jest dowodem nawrotu schizofrenii."
jest już interpretacją.
Jeszcze dalej znajduje się stwierdzenie:
„Zmniejszenie dawki spowodowało nawrót choroby."
To jest twierdzenie przyczynowe.
A każde z tych twierdzeń wymaga innego poziomu uzasadnienia.
Dlatego powinno się pytać:
CO DOKŁADNIE ZAOBSERWOWANO?
KIEDY POJAWIŁY SIĘ OBJAWY?
JAK SZYBKO ZMNIEJSZONO DAWKĘ?
JAKIE OBJAWY WYSTĄPIŁY?
CZY SĄ TYPOWE DLA ODSTAWIENIA?
CZY SĄ TYPOWE DLA WCZEŚNIEJSZEGO ZABURZENIA?
CZY WYSTĘPOWAŁY WCZEŚNIEJ?
CZY OBJAWY ZMIENIŁY SIĘ PO POWROCIE DO POPRZEDNIEJ DAWKI?
Dopiero wtedy można próbować odpowiedzialnie interpretować sytuację.
7. Ryzyko pomylenia odstawienia z nawrotem jest szczególnie istotne
Jeżeli każdy objaw po redukcji dawki zostanie automatycznie zakwalifikowany jako „nawrót choroby", może powstać błędne koło:
LEK → ZMNIEJSZENIE DAWKI → OBJAWY → INTERPRETACJA „NAWRÓT" → POWRÓT DO LEKU → OBJAWY USTĘPUJĄ → „DOWÓD, ŻE CHOROBA WRÓCIŁA"
Ale czy poprawa po ponownym przyjęciu leku rzeczywiście rozstrzyga przyczynę?
Nie zawsze.
Może ona świadczyć o skuteczności leku przeciw nawrotowi.
Ale sama w sobie nie musi rozstrzygać, czy wcześniejsze objawy były:
- nawrotem,
- objawami odstawiennymi,
- czy kombinacją obu zjawisk.
To właśnie jest problem, który wymaga ostrożnej analizy.
8. Nie można jednak zaprzeczać rzeczywistemu ryzyku nawrotu
Krytyka problemu odstawienia musi być uczciwa.
Istnieją badania pokazujące, że u części pacjentów odstawienie leków przeciwpsychotycznych zwiększa ryzyko ponownego wystąpienia objawów psychotycznych.
Metaanalizy badań randomizowanych wykazują wyższe ryzyko nawrotu po zmniejszeniu dawki lub odstawieniu w porównaniu z leczeniem podtrzymującym.
Nie można więc stworzyć równie nieuczciwego uproszczenia:
„Każdy nawrót po odstawieniu jest wyłącznie objawem odstawiennym."
Takie twierdzenie również nie jest uzasadnione.
Rzeczywistość jest trudniejsza.
ODSTAWIENIE MOŻE WYWOŁAĆ OBJAWY ODSTAWIENNE.
ODSTAWIENIE MOŻE ZWIĘKSZAĆ RYZYKO NAWROTU.
OBJAWY ODSTAWIENNE I NAWRÓT MOGĄ BYĆ TRUDNE DO ROZRÓŻNIENIA.
Właśnie dlatego potrzebna jest ostrożna, indywidualna ocena.
9. Problem z badaniami nad odstawieniem
Istnieje również interesujący problem metodologiczny.
Przegląd badań dotyczących odstawiania leków psychotropowych wykazał, że wiele badań zaprojektowano przede wszystkim w celu oceny zapobiegania nawrotom, a nie szczegółowego badania objawów odstawiennych.
W części badań stosowano szybkie albo nagłe strategie odstawiania, a autorzy często nie uzasadniali dokładnie wybranego sposobu redukcji.
To rodzi ważne pytanie:
JEŻELI BADANIE NIE ODRÓŻNIA WYSTARCZAJĄCO OBJAWÓW ODSTAWIENNYCH OD NAWROTU, TO JAK DOKŁADNIE INTERPRETUJEMY JEGO WYNIKI?
To jest pytanie metodologiczne, a nie teoria spiskowa.
10. Relacje pacjentów nie są dowodem naukowym – ale nie należy ich ignorować
W internecie można znaleźć tysiące relacji osób opisujących bardzo trudne doświadczenia podczas odstawiania leków psychiatrycznych.
Niektórzy opisują:
- silny lęk,
- bezsenność,
- pobudzenie,
- depresję,
- problemy sensoryczne,
- zaburzenia koncentracji,
- objawy fizyczne,
- gwałtowne pogorszenie samopoczucia,
- długotrwałe problemy po zakończeniu leczenia.
Pojawiają się również relacje osób twierdzących, że:
„ODSTAWIENIE BYŁO GORSZE NIŻ ODSTAWIANIE HEROINY."
Takich wypowiedzi nie należy jednak przedstawiać jako naukowego dowodu, że odstawienie konkretnego leku jest obiektywnie cięższe niż odstawienie heroiny.
To są relacje osobiste i porównania subiektywne.
Ale fakt, że są to doświadczenia subiektywne, nie oznacza, że należy je wyśmiewać.
Wręcz przeciwnie.
Powinny prowadzić do pytania:
DLACZEGO TAK WIELE OSÓB OPISUJE ODSTAWIENIE JAKO BARDZO TRUDNE DOŚWIADCZENIE?
A następnie:
CZY SYSTEM OCHRONY ZDROWIA WYSTARCZAJĄCO DOBRZE ROZPOZNAJE I BADA TE DOŚWIADCZENIA?
11. Pacjent powinien wiedzieć o ryzyku przed rozpoczęciem leczenia
To jeden z najważniejszych postulatów tej sekcji.
Jeżeli lek może powodować trudności podczas odstawienia, pacjent powinien mieć możliwość dowiedzenia się o tym przed rozpoczęciem długotrwałego leczenia, a nie dopiero wtedy, kiedy próbuje je zakończyć.
Informacja powinna obejmować:
- możliwość wystąpienia objawów odstawiennych,
- możliwy czas ich trwania,
- różnicę między odstawieniem a nawrotem,
- znaczenie stopniowego zmniejszania dawki,
- możliwość konieczności bardzo powolnego taperingu,
- sytuacje wymagające kontaktu z lekarzem,
- oraz fakt, że przebieg może być indywidualny.
12. „Po prostu odstawimy" – to może być nieodpowiedzialne uproszczenie
W przypadku niektórych leków nagłe odstawienie może być niebezpieczne.
FDA w przypadku benzodiazepin jednoznacznie ostrzega przed nagłym odstawieniem i zbyt szybkim zmniejszaniem dawki, wskazując między innymi na ryzyko drgawek oraz innych ciężkich reakcji odstawiennych. FDA zaleca indywidualny, stopniowy plan redukcji dawki.
Również materiały Royal College of Psychiatrists dotyczące antydepresantów wskazują, że jeśli pojawiają się problemy podczas zmniejszania dawki, redukcja może wymagać znacznie wolniejszego tempa.
To prowadzi do prostej zasady:
ODSTAWIENIE LEKU JEST PROCESEM, A NIE JEDNORAZOWYM AKTEM.
13. Długotrwałe leczenie tworzy szczególną odpowiedzialność
Im dłużej pacjent przyjmuje lek, tym ważniejsze staje się pytanie:
JAK BĘDZIE WYGLĄDAŁO ZAKOŃCZENIE TEGO LECZENIA?
Jeżeli pacjent słyszy:
„Będzie pan brał ten lek przez wiele lat"
to powinien móc zapytać:
„A JEŻELI KIEDYŚ BĘDĘ CHCIAŁ GO ODSTAWIĆ, JAK TO ZROBIMY?"
To nie jest pytanie nieposłusznego pacjenta.
To jest racjonalne pytanie osoby, która podejmuje decyzję dotyczącą własnego organizmu.
14. Odstawienie nie powinno być traktowane jako test posłuszeństwa
Pacjent, który ma problemy podczas zmniejszania dawki, nie powinien automatycznie być przedstawiany jako:
„niezdyscyplinowany"
„niechętny do leczenia"
„nieświadomy swojej choroby"
czy:
„odmawiający leczenia".
Najpierw trzeba ustalić:
CO SIĘ WŁAŚCIWIE DZIEJE?
Czy pacjent doświadcza nawrotu?
Czy występują objawy odstawienne?
Czy tempo redukcji było zbyt szybkie?
Czy wystąpiły działania niepożądane?
Czy zmieniły się inne leki?
Czy pojawił się problem zdrowotny niezwiązany bezpośrednio z psychiatrią?
Bez takiej analizy łatwo pomylić problem medyczny z „problemem pacjenta".
15. Szczególnie ważna jest dokumentacja
W przypadku odstawiania warto dokumentować:
- nazwę leku,
- dawkę,
- datę każdej zmiany dawki,
- szybkość redukcji,
- pojawiające się objawy,
- datę wystąpienia objawów,
- ich nasilenie,
- sen,
- funkcjonowanie,
- inne przyjmowane substancje i leki,
- oraz reakcję na kolejne zmiany.
Takie dane mogą pomóc lekarzowi odróżnić różne możliwe przyczyny pogorszenia.
A przede wszystkim pozwalają uniknąć sytuacji, w której po kilku miesiącach wszystko zostaje sprowadzone do jednego zdania:
PACJENT MIAŁ NAWRÓT.
16. Najważniejsze pytanie brzmi: „Co mogłoby rozróżnić odstawienie od nawrotu?"
To pytanie powinno być stałym elementem dobrej praktyki.
Nie wystarczy zapytać:
„Czy pacjent ma objawy?"
Trzeba zapytać:
JAKIE OBJAWY?
KIEDY SIĘ POJAWIŁY?
JAK DŁUGO PO ZMNIEJSZENIU DAWKI?
CZY PACJENT MIAŁ JE WCZEŚNIEJ?
CZY SĄ TYPOWE DLA ODSTAWIENIA?
CZY SĄ TYPOWE DLA JEGO WCZEŚNIEJSZEGO ZABURZENIA?
CZY ZMNIEJSZANIE DAWKI BYŁO STOPNIOWE?
CZY BYŁY INNE ZMIANY W LECZENIU?
CZY ISTNIEJĄ DOWODY PRZEMAWIAJĄCE PRZECIWKO HIPOTEZIE NAWROTU?
To jest właśnie diagnostyka różnicowa zastosowana do problemu odstawienia.
17. Nie można używać „nawrotu" jako automatycznego wyjaśnienia wszystkiego
Jeżeli każda reakcja pacjenta po zmniejszeniu dawki zostaje automatycznie zakwalifikowana jako nawrót, powstaje ryzyko zamknięcia diagnostycznego.
Schemat może wtedy wyglądać następująco:
PACJENT MA DIAGNOZĘ
↓
PACJENT PRZYJMUJE LEK
↓
PACJENT ZMNIEJSZA DAWKĘ
↓
POJAWIAJĄ SIĘ OBJAWY
↓
OBJAWY ZOSTAJĄ ZINTERPRETOWANE JAKO NAWRÓT
↓
LEK ZOSTAJE PONOWNIE ZWIĘKSZONY
↓
OBJAWY USTĘPUJĄ
↓
CAŁOŚĆ ZOSTAJE UZNANA ZA DOWÓD, ŻE PACJENT „MUSI" PRZYJMOWAĆ LEK.
Taki ciąg zdarzeń może być prawidłową interpretacją w konkretnym przypadku.
Ale nie powinien być przyjmowany automatycznie i bez analizy alternatyw.
18. Najważniejsza zasada: nie demonizować, ale również nie bagatelizować
Rzetelna krytyka psychiatrii nie polega na twierdzeniu:
„ODSTAWIENIE ZAWSZE JEST BEZPIECZNE."
To byłoby nieprawdziwe.
Nie można również twierdzić:
„KAŻDY NAWRÓT PO ODSTAWIENIU TO TYLKO ODSTAWIENIE."
To również byłoby nieprawdziwe.
Prawidłowe stanowisko jest trudniejsze:
ODSTAWIENIE MOŻE POWODOWAĆ REALNE OBJAWY.
OBJAWY ODSTAWIENNE MOGĄ BYĆ CIĘŻKIE.
CZĘŚĆ OBJAWÓW MOŻE PRZYPOMINAĆ OBJAWY PIERWOTNEGO ZABURZENIA.
ODSTAWIENIE MOŻE RÓWNIEŻ ZWIĘKSZAĆ RYZYKO PRAWDZIWEGO NAWROTU U CZĘŚCI PACJENTÓW.
DLATEGO KAŻDE POGORSZENIE PO ZMNIEJSZENIU DAWKI WYMAGA INDYWIDUALNEJ OCENY, A NIE AUTOMATYCZNEGO PRZYPISANIA JEDNEJ PRZYCZYNY.
Podsumowanie
Problem odstawienia jest jednym z najważniejszych tematów, które powinny być dokładnie omawiane z pacjentem przed rozpoczęciem długotrwałego leczenia psychiatrycznego.
Niektóre leki mogą powodować fizyczną zależność lub objawy odstawienne.
Objawy mogą być łagodne.
Mogą być również bardzo nasilone.
W niektórych przypadkach mogą utrzymywać się długo.
Dotyczy to różnych grup leków, choć charakter i mechanizm objawów różnią się między preparatami.
Szczególnie ważne jest jednak coś jeszcze:
OBJAWY ODSTAWIENNE MOGĄ BYĆ PODOBNE DO OBJAWÓW CHOROBY.
Dlatego pojawienie się objawów po zmniejszeniu dawki nie powinno automatycznie prowadzić do wniosku:
„CHOROBA WRÓCIŁA."
Powinno prowadzić do kolejnego pytania:
„CZY TO JEST NAWRÓT, OBJAW ODSTAWIENNY, CZY MOŻE JEDNO I DRUGIE?"
To właśnie jest prawdziwa diagnostyka.