Działania niepożądane – skutki uboczne

Działania niepożądane – skutki uboczne

Każdy lek może powodować działania niepożądane. Dotyczy to również leków stosowanych w psychiatrii.

Nie jest to argument przeciwko farmakoterapii. Jest to podstawowy fakt farmakologiczny, który powinien być znany pacjentowi przed rozpoczęciem leczenia.

Problem zaczyna się wtedy, gdy działanie niepożądane zostaje potraktowane jako coś drugorzędnego, niewartego dokładnego omówienia albo automatycznie przypisane do „choroby".

LEK MOŻE POMAGAĆ I JEDNOCZEŚNIE SZKODZIĆ.

Te dwa fakty nie wykluczają się wzajemnie.

Dlatego prawidłowa ocena każdego leku powinna obejmować nie tylko pytanie:

„Czy lek działa?"

ale również:

„Jakim kosztem?"

oraz:

„Czy uzyskana korzyść nadal przewyższa ryzyko?"

Skutek uboczny nie jest „drobiazgiem"

Określenie „skutek uboczny" może brzmieć niewinnie.

W rzeczywistości działania niepożądane leków psychiatrycznych mogą dotyczyć wielu układów organizmu i mieć bardzo różne znaczenie kliniczne.

W zależności od rodzaju leku mogą obejmować między innymi:

• senność i spowolnienie,
• zawroty głowy,
• zaburzenia koncentracji,
• zaburzenia pamięci,
• przyrost masy ciała,
• zaburzenia metaboliczne,
• zwiększenie poziomu glukozy i lipidów,
• zaburzenia hormonalne,
• zaburzenia seksualne,
• zaburzenia ruchowe,
• drżenie,
• sztywność mięśni,
• akatyzję,
• zaburzenia rytmu serca,
• obniżenie ciśnienia,
• problemy żołądkowo-jelitowe,
• zaburzenia funkcji wątroby lub nerek,
• reakcje alergiczne,
• zaburzenia hematologiczne,
• a w przypadku niektórych leków również rzadkie, ale poważne i potencjalnie zagrażające życiu powikłania.

WHO wskazuje między innymi na metaboliczne, neurologiczne, sercowo-naczyniowe i hormonalne działania niepożądane leków przeciwpsychotycznych.

Dlatego pytanie o działania niepożądane nie powinno być traktowane jako dodatek do rozmowy o leczeniu.

JEST CZĘŚCIĄ SAMEJ DECYZJI O LECZENIU.

Działanie terapeutyczne nie oznacza braku szkody

Jeden z najważniejszych błędów w myśleniu o farmakoterapii polega na przeciwstawieniu:

„lek działa"

i

„lek szkodzi".

W rzeczywistości lek może robić jedno i drugie jednocześnie.

Przykładowo lek może zmniejszać określony objaw, ale jednocześnie powodować:

• senność,
• przyrost masy ciała,
• problemy seksualne,
• zaburzenia metaboliczne,
• pogorszenie koncentracji,
• zaburzenia ruchowe,
• zależność fizyczną,
• albo inne działania niepożądane.

Dlatego sama odpowiedź:

„Lek działa."

jest niewystarczająca.

Należy zapytać:

„Jak bardzo działa, na jaki objaw, u jak wielu pacjentów i jakie szkody powoduje jednocześnie?"

Korzyść netto – najważniejsze pytanie

Decyzja o stosowaniu leku powinna być rozpatrywana jako bilans:

KORZYŚCI ↔ RYZYKO

Jeżeli lek daje znaczącą poprawę przy niewielkich działaniach niepożądanych, bilans może być zdecydowanie korzystny.

Jeżeli natomiast korzyść jest niewielka, a działania niepożądane poważne, sytuacja wygląda zupełnie inaczej.

Ten bilans może również zmieniać się w czasie.

Lek, który był uzasadniony w momencie rozpoczęcia leczenia, nie musi być automatycznie uzasadniony po roku, pięciu czy dziesięciu latach.

Dlatego:

UZASADNIONE ROZPOCZĘCIE LECZENIA ≠ AUTOMATYCZNE UZASADNIENIE JEGO NIEOGRANICZONEJ KONTYNUACJI.

„Pacjent czuje się gorzej" – czy to choroba, czy lek?

To jedno z najważniejszych pytań w farmakoterapii psychiatrycznej.

Jeżeli pacjent podczas leczenia zaczyna doświadczać:

• zmęczenia,
• senności,
• problemów z koncentracją,
• zaburzeń seksualnych,
• wzrostu masy ciała,
• drżenia,
• niepokoju ruchowego,
• problemów z pamięcią,
• spadku energii,

należy rozważyć różne możliwe wyjaśnienia.

Objaw może być:

• częścią pierwotnego zaburzenia,
• działaniem niepożądanym leku,
• skutkiem interakcji kilku leków,
• konsekwencją zmiany dawki,
• objawem odstawiennym,
• skutkiem choroby somatycznej,
• wynikiem kilku czynników jednocześnie.

Nie można automatycznie założyć, że każde pogorszenie stanu pacjenta jest dowodem pogorszenia jego „choroby psychicznej".

OBJAW POJAWIAJĄCY SIĘ PODCZAS LECZENIA WYMAGA ANALIZY, A NIE AUTOMATYCZNEGO PRZYPISANIA DO DIAGNOZY.

Szczególnie niebezpieczne: „to objaw choroby"

Wyobraźmy sobie sytuację:

Pacjent otrzymuje lek.

Po rozpoczęciu leczenia pojawia się określony problem.

Lekarz interpretuje problem jako kolejny objaw zaburzenia.

W rezultacie zwiększana jest dawka albo dodawany jest kolejny lek.

Pojawia się następny problem.

Ponownie zostaje on przypisany chorobie.

Może powstać mechanizm:

LEK → DZIAŁANIE NIEPOŻĄDANE → INTERPRETACJA JAKO OBJAW CHOROBY → KOLEJNY LEK → KOLEJNE DZIAŁANIE NIEPOŻĄDANE.

Nie twierdzimy, że taki mechanizm występuje zawsze.

Ale jest to scenariusz, który w odpowiedniej sytuacji klinicznej powinien być możliwy do rozważenia.

Dlatego każda nowa dolegliwość pojawiająca się po rozpoczęciu leczenia powinna prowadzić do pytania:

„Czy może mieć ona związek z przyjmowanym lekiem?"

Wielolekowość – kiedy każdy kolejny lek zwiększa złożoność sytuacji

Szczególnym problemem jest stosowanie kilku leków jednocześnie.

Każdy kolejny preparat może:

• powodować własne działania niepożądane,
• zmieniać metabolizm innych leków,
• wpływać na ich stężenie,
• zwiększać ryzyko określonych powikłań,
• utrudniać ustalenie, który lek odpowiada za konkretny objaw.

Wtedy pytanie:

„Czy pacjent źle się czuje z powodu choroby?"

może być niewystarczające.

Należy również zapytać:

„Czy obecny zestaw leków sam nie przyczynia się do części problemów?"

Im więcej preparatów, tym bardziej potrzebna jest okresowa analiza całego schematu leczenia.

Działania niepożądane mogą być zależne od dawki

W przypadku wielu leków ryzyko lub nasilenie działań niepożądanych może zależeć od dawki.

Nie oznacza to jednak, że należy samodzielnie zmieniać dawkę.

Oznacza natomiast, że lekarz powinien znać zasadę:

NAJMNIEJSZA SKUTECZNA DAWKA MOŻE OGRANICZAĆ NIEPOTRZEBNĄ EKSPOZYCJĘ NA DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE.

WHO w przypadku leków przeciwpsychotycznych zaleca stosowanie minimalnej skutecznej dawki przy jednoczesnym zwracaniu uwagi na ograniczanie działań niepożądanych.

To prowadzi do bardzo ważnego pytania:

Czy pacjent otrzymuje dawkę potrzebną do osiągnięcia celu terapeutycznego, czy dawkę wyższą niż konieczna?

Czas leczenia również ma znaczenie

Ryzyko farmakoterapii nie jest zawsze stałe.

Niektóre działania niepożądane pojawiają się szybko.

Inne mogą narastać wraz z czasem leczenia.

Jeszcze inne stają się szczególnie istotne przy długotrwałym stosowaniu.

Dlatego ocena:

„Lek był dobrze tolerowany, kiedy go włączono"

nie jest wystarczająca.

Po miesiącach lub latach należy ponownie zapytać:

• Czy lek nadal jest potrzebny?
• Czy nadal działa?
• Czy dawka jest nadal odpowiednia?
• Czy pojawiły się nowe działania niepożądane?
• Czy zmienił się stan zdrowia pacjenta?
• Czy pojawiły się inne leki?
• Czy zmieniły się okoliczności życiowe?
• Czy bilans korzyści i ryzyka nadal jest korzystny?

CZAS SAM W SOBIE JEST POWODEM DO PONOWNEJ OCENY, A NIE TYLKO DO AUTOMATYCZNEGO PRZEDŁUŻENIA RECEPTY.

Najbardziej widoczne działania niepożądane to nie zawsze najważniejsze

Pacjent może zauważyć przede wszystkim senność albo przyrost masy ciała.

Ale niektóre działania niepożądane mogą przez długi czas pozostawać mniej widoczne.

Dotyczy to między innymi niektórych:

• zmian metabolicznych,
• zaburzeń hormonalnych,
• zaburzeń rytmu serca,
• zmian laboratoryjnych,
• zaburzeń funkcji narządów.

Dlatego w przypadku określonych leków samo pytanie:

„Jak się pan/pani czuje?"

może nie wystarczać.

Potrzebne może być również odpowiednie monitorowanie stanu fizycznego i badań laboratoryjnych.

Pacjent powinien wiedzieć, czego się spodziewać

Świadoma zgoda na leczenie wymaga możliwości zrozumienia nie tylko potencjalnych korzyści, ale również ryzyka.

Pacjent powinien mieć możliwość uzyskania informacji:

• jakie działania niepożądane są częste,
• które są rzadkie, ale poważne,
• które wymagają pilnego kontaktu z lekarzem,
• jakie objawy należy obserwować,
• jakie badania kontrolne mogą być potrzebne,
• jakie interakcje z innymi lekami są istotne,
• czy istnieją alternatywy,
• jak długo planowane jest leczenie,
• oraz co zrobić w przypadku problemów z tolerancją.

NICE, opisując rozpoczynanie farmakoterapii depresji, wyraźnie wskazuje, że plan leczenia powinien obejmować omówienie zarówno korzyści, jak i szkód, w tym działań niepożądanych oraz objawów związanych z odstawianiem.

To ważna zasada:

INFORMACJA O RYZYKU NIE POWINNA POJAWIAĆ SIĘ DOPIERO WTEDY, GDY PROBLEM JUŻ WYSTĄPI.

Benzodiazepiny – przykład szczególnie wyraźnego problemu

Benzodiazepiny pokazują, dlaczego działania niepożądane powinny być oceniane również w perspektywie czasu.

FDA wymaga dla całej grupy benzodiazepin specjalnego ostrzeżenia dotyczącego m.in. nadużywania, uzależnienia, zależności fizycznej i reakcji odstawiennych. FDA podkreśla również, że zależność fizyczna może rozwinąć się przy stosowaniu zgodnym z zaleceniami.

Co więcej, nagłe przerwanie leczenia lub zbyt szybkie zmniejszenie dawki może prowadzić do poważnych reakcji odstawiennych, w tym drgawek. FDA zaleca indywidualnie dostosowane, stopniowe zmniejszanie dawki.

W tym przypadku widać szczególnie wyraźnie, że:

RYZYKO LEKU NIE KOŃCZY SIĘ W MOMENCIE, W KTÓRYM PACJENT POŁKNIE TABLETKĘ.

Może obejmować również konsekwencje długotrwałego stosowania oraz procesu odstawiania.

Leki przeciwpsychotyczne – działania metaboliczne, neurologiczne i hormonalne

W przypadku leków przeciwpsychotycznych problem działań niepożądanych jest szczególnie istotny.

WHO wymienia między innymi:

• przyrost masy ciała,
• zaburzenia metaboliczne,
• podwyższony poziom glukozy,
• cukrzycę,
• zaburzenia lipidowe,
• objawy pozapiramidowe,
• akatyzję,
• dystonie,
• dyskinezy,
• podwyższenie prolaktyny,
• zaburzenia seksualne,
• wydłużenie odstępu QT,
• niedociśnienie ortostatyczne,
• sedację,

a w przypadku niektórych preparatów również poważniejsze powikłania.

Nie oznacza to, że każdy pacjent doświadczy tych problemów.

Oznacza natomiast, że profil bezpieczeństwa konkretnego leku powinien być elementem indywidualnej decyzji terapeutycznej.

WHO zaleca dobór leku z uwzględnieniem zarówno skuteczności, jak i profilu działań niepożądanych oraz preferencji pacjenta.

Działania niepożądane a jakość życia

Nie wszystkie szkody można zmierzyć wyłącznie wynikiem laboratoryjnym.

Pacjent może powiedzieć:

„Nie mam już napadów paniki, ale jestem cały czas senny."

Albo:

„Objawy psychotyczne się zmniejszyły, ale bardzo przytyłem."

Albo:

„Lek pomaga, ale mam poważne problemy seksualne."

Albo:

„Nie mam już takiego lęku, ale bez leku nie jestem w stanie normalnie funkcjonować."

Takie informacje nie są „subiektywnymi narzekaniami", które można automatycznie pominąć.

Są częścią oceny tego, czy terapia rzeczywiście poprawia życie pacjenta.

CELEM LECZENIA NIE POWINNO BYĆ WYŁĄCZNIE ZMNIEJSZENIE JEDNEGO OBJAWU.

Celem powinno być możliwie najlepsze funkcjonowanie człowieka przy możliwie akceptowalnym poziomie ryzyka.

Czy działanie niepożądane może być ważniejsze od samego objawu?

Tak.

Wyobraźmy sobie lek, który zmniejsza określony objaw o niewielkim stopniu, ale powoduje bardzo poważne działania niepożądane.

W takim przypadku nie wystarczy powiedzieć:

„Lek działa."

Należy ocenić:

JAK DUŻA JEST KORZYŚĆ?

JAK DUŻE JEST RYZYKO?

CZY ISTNIEJE BEZPIECZNIEJSZA ALTERNATYWA?

CZY PACJENT ZNA TEN BILANS?

CZY PACJENT AKCEPTUJE TEN KOSZT?

To właśnie jest racjonalna farmakoterapia.

„Lek jest konieczny" – również wymaga uzasadnienia

Samo stwierdzenie:

„Musi pan/pani brać ten lek."

nie odpowiada na najważniejsze pytania.

Jeżeli leczenie ma trwać długo, szczególnie ważne stają się pytania:

• Dlaczego?
• Jaki jest cel?
• Jakie są dowody skuteczności?
• Jakie są działania niepożądane?
• Jak są monitorowane?
• Jakie są alternatywy?
• Co przemawia za dalszym leczeniem?
• Co przemawiałoby za zmianą leczenia?
• Kiedy decyzja zostanie ponownie oceniona?

W medycynie nie powinno istnieć miejsce na zasadę:

„RAZ PRZEPISANE = NA ZAWSZE POTRZEBNE."

Każde leczenie powinno mieć uzasadnienie odpowiadające aktualnemu stanowi pacjenta.

Najważniejsze pytanie: czy pacjent może zakwestionować bilans korzyści i ryzyka?

Pacjent może powiedzieć:

„Lek pomaga, ale działania niepożądane są dla mnie nie do zaakceptowania."

To nie powinno automatycznie oznaczać:

„Pacjent nie rozumie swojej choroby."

Może oznaczać coś znacznie prostszego:

Pacjent dokonuje własnej oceny bilansu korzyści i ryzyka.

To właśnie dlatego wspólne podejmowanie decyzji jest tak ważne.

Lekarz posiada wiedzę medyczną.

Pacjent posiada wiedzę o własnym życiu, funkcjonowaniu, tolerancji leczenia i tym, jakie konsekwencje terapii są dla niego akceptowalne.

Dobra decyzja terapeutyczna powinna uwzględniać obie perspektywy.

Nie każde działanie niepożądane oznacza błąd medyczny

To również należy powiedzieć jasno.

Wystąpienie działania niepożądanego nie oznacza automatycznie:

• błędu lekarza,
• błędnej diagnozy,
• nieprawidłowego leczenia,
• win personelu,
• ani naruszenia prawa.

Niektórych działań niepożądanych nie da się całkowicie wyeliminować.

Prawdziwe pytania brzmią natomiast:

Czy ryzyko było znane?

Czy było odpowiednio ocenione?

Czy pacjent został poinformowany?

Czy istniały czynniki zwiększające ryzyko?

Czy wykonano odpowiednie monitorowanie?

Czy reakcja na pojawienie się działania niepożądanego była właściwa?

Czy leczenie zostało ponownie ocenione, gdy bilans korzyści i ryzyka się zmienił?

Dopiero analiza tych elementów pozwala oceniać, czy doszło do nieprawidłowości.

Krytyka eksperta również musi opierać się na dowodach

Nie można zastąpić uproszczenia:

„Ten lek jest bezpieczny."

innym uproszczeniem:

„Ten lek jest trucizną."

Oba stwierdzenia mogą być naukowo nieodpowiedzialne.

Prawdziwe pytania są trudniejsze:

• jakie działania niepożądane wykazano,
• jak często występują,
• u kogo ryzyko jest większe,
• czy zależą od dawki,
• czy zależą od czasu leczenia,
• jak poważne są,
• czy są odwracalne,
• czy istnieją sposoby ograniczenia ryzyka,
• jaka jest skuteczność leku,
• oraz jaki jest bilans korzyści i szkód.

KRYTYKA FARMACJI MUSI BYĆ TAK SAMO RZETELNA JAK JEJ OBRONA.

Co pacjent powinien zapisywać?

W przypadku długotrwałego leczenia pomocne może być prowadzenie własnej dokumentacji dotyczącej:

• nazwy leku,
• dawki,
• daty rozpoczęcia,
• zmian dawki,
• pojawiających się objawów,
• ich nasilenia,
• czasu pojawienia się objawów,
• wyników badań kontrolnych,
• innych przyjmowanych leków,
• zmian po zmniejszeniu lub zwiększeniu dawki,
• oraz informacji przekazywanych lekarzowi.

Może to pomóc w późniejszym ustaleniu zależności pomiędzy leczeniem a zmianami stanu zdrowia.

Nie zastępuje to dokumentacji medycznej ani profesjonalnej oceny.

Może jednak pomóc pacjentowi lepiej opisać własne doświadczenia.

Pytania, które warto zadać lekarzowi

Przed rozpoczęciem leczenia albo podczas jego okresowej kontroli pacjent może zapytać:

Najważniejsza zasada

Farmakoterapia nie powinna być oceniana według prostego schematu:

LEK → DOBRZE

albo:

LEK → ŹLE

Rzeczywistość jest bardziej złożona.

Ten sam lek może jednej osobie bardzo pomóc, innej pomóc niewiele, a u jeszcze innej powodować działania niepożądane przewyższające uzyskiwaną korzyść.

Dlatego nie istnieje jedna odpowiedź:

„Czy ten lek jest dobry?"

Istnieje natomiast znacznie bardziej użyteczne pytanie:

„Czy ten lek, w tej dawce, u tego pacjenta, przy tym wskazaniu i w tym czasie, daje korzyść większą niż ryzyko?"

To jest pytanie, które powinno towarzyszyć całemu procesowi leczenia.

Podsumowanie

Działania niepożądane nie są marginalnym dodatkiem do farmakoterapii.

Są jednym z jej podstawowych elementów.

Lek może działać skutecznie i jednocześnie powodować poważne konsekwencje.

Może zmniejszać jeden objaw, a jednocześnie pogarszać inne obszary funkcjonowania.

Może być uzasadniony na początku leczenia, ale wymagać ponownej oceny po dłuższym czasie.

A objaw pojawiający się podczas terapii nie powinien być automatycznie przypisywany chorobie — należy rozważyć również możliwość działania niepożądanego, interakcji, zmiany dawki albo odstawienia.

Dlatego:

Najważniejsza zasada powinna brzmieć:

KORZYŚĆ Z LECZENIA POWINNA BYĆ WIĘKSZA NIŻ JEGO RYZYKO — I TEN BILANS POWINIEN BYĆ OKRESOWO PONOWNIE OCENIANY.