Biomarkery

Biomarkery – biologiczny marker diagnozy

Współczesna psychiatria jest dziedziną medycyny silnie związaną z naukami o mózgu. Mówi się o neuroprzekaźnikach, genetyce, funkcjonowaniu określonych obszarów mózgu, neuroobrazowaniu, neurobiologii stresu, procesach zapalnych i wielu innych mechanizmach biologicznych.

Powstaje jednak fundamentalne pytanie:

Czy psychiatra może wykonać badanie biologiczne, które pozwoli jednoznacznie stwierdzić, że dana osoba ma schizofrenię, depresję, chorobę afektywną dwubiegunową albo inne zaburzenie psychiczne?

W przypadku wielu najważniejszych rozpoznań psychiatrycznych odpowiedź brzmi: nie ma obecnie takiego pojedynczego, rutynowo stosowanego biomarkera diagnostycznego.

Dotyczy to również schizofrenii. Przeglądy literatury wskazują, że pomimo dziesięcioleci badań nie zidentyfikowano biomarkera, który posiadałby wystarczającą swoistość, selektywność, trafność predykcyjną i użyteczność kliniczną, aby mógł zastąpić lub obiektywnie potwierdzić diagnozę kliniczną.

To prowadzi do bardzo ważnego rozróżnienia:

ISTNIENIE BADAŃ NAD BIOLOGIĄ ZABURZEŃ ≠ ISTNIENIE BIOLOGICZNEGO TESTU DIAGNOSTYCZNEGO.

Czym właściwie jest biomarker?

Biomarker, czyli marker biologiczny, to mierzalna cecha biologiczna, która może dostarczać informacji o stanie organizmu, procesie chorobowym, ryzyku wystąpienia określonego stanu albo odpowiedzi na leczenie.

W medycynie biomarkery mogą mieć ogromne znaczenie.

Przykładowo w niektórych chorobach można oznaczyć konkretną substancję we krwi, wykazać charakterystyczną zmianę genetyczną albo zobaczyć określoną zmianę strukturalną.

W psychiatrii sytuacja jest znacznie bardziej skomplikowana.

Można znaleźć różnice statystyczne między grupami osób z określonym rozpoznaniem i grupami kontrolnymi. Można badać różnice w neuroprzekaźnictwie, aktywności mózgu, strukturze mózgu, genach, metabolizmie czy markerach zapalnych.

Problem pojawia się wtedy, gdy wynik badania grupowego zostaje przedstawiony tak, jakby był indywidualnym testem diagnostycznym konkretnego człowieka.

To nie jest to samo.

RÓŻNICA STATYSTYCZNA W GRUPIE ≠ TEST DIAGNOSTYCZNY DLA JEDNEGO PACJENTA.

Czy istnieje „mózg osoby chorej na schizofrenię"?

Tutaj potrzebna jest szczególna ostrożność.

Badania neuroobrazowe rzeczywiście wykazują różnice między niektórymi grupami osób z rozpoznaniami psychiatrycznymi a grupami kontrolnymi. Prowadzi się również intensywne badania nad potencjalnymi markerami neurobiologicznymi.

Nie oznacza to jednak, że lekarz może spojrzeć na rezonans magnetyczny mózgu konkretnej osoby i powiedzieć:

„Ten mózg ma schizofrenię".

Obecnie nie istnieje taki prosty test.

Przeglądy dotyczące biomarkerów neuroobrazowych w schizofrenii wskazują wprost, że nie dysponujemy obiektywnymi markerami biologicznymi, które mogłyby obecnie służyć do podejmowania rutynowych decyzji diagnostycznych lub terapeutycznych.

Dlatego należy bardzo uważać na język.

Stwierdzenie:

„W badaniach naukowych obserwuje się pewne różnice neurobiologiczne u części osób z rozpoznaniem schizofrenii"

jest czymś zupełnie innym niż:

„Schizofrenia jest widocznym uszkodzeniem mózgu, które można wykryć u pacjenta."

Drugie stwierdzenie wymagałoby znacznie mocniejszych dowodów.

A co z „brakiem równowagi chemicznej"?

To jeden z najbardziej interesujących problemów dotyczących komunikowania psychiatrii pacjentom.

Przez dziesięciolecia bardzo popularne stały się wyjaśnienia mówiące o „chemicznej nierównowadze w mózgu".

Pacjent może usłyszeć uproszczone wyjaśnienie:

„Ma pan problem z chemią mózgu."

albo:

„Ma pani za mało serotoniny."

albo:

„W schizofrenii jest za dużo dopaminy."

Problem polega na tym, że takie zdania mogą być odbierane jako wynik konkretnego badania biologicznego, mimo że lekarz zazwyczaj nie wykonał żadnego badania, które wykazało u tej konkretnej osoby określony „niedobór" albo „nadmiar" neuroprzekaźnika.

To bardzo istotna różnica.

Nie można automatycznie przejść od:

„lek wpływa na określony układ neurochemiczny"

do:

„pacjent cierpi dlatego, że ma niedobór substancji, na którą działa lek".

Mechanizm działania leku nie jest automatycznie dowodem przyczyny choroby.

Serotonina – przykład szczególnie pouczający

Przez lata ogromną popularność zdobyło przekonanie, że depresja jest wynikiem niedoboru serotoniny.

Jednak szeroki przegląd systematyczny obejmujący główne obszary badań nad serotoniną nie znalazł przekonujących dowodów, że depresja jest powodowana przez obniżoną aktywność lub stężenie serotoniny.

To nie oznacza, że serotonina nie ma znaczenia dla funkcjonowania mózgu.

Oznacza coś znacznie bardziej precyzyjnego:

nie wykazano, że depresję można wyjaśnić prostym modelem „za mało serotoniny = depresja".

Tym bardziej nie można traktować takiego modelu jako indywidualnego biomarkera.

Jeżeli lekarz mówi pacjentowi:

„Pańska depresja wynika z niedoboru serotoniny"

powstaje zasadne pytanie:

Na podstawie jakiego badania oznaczono ten niedobór?

Jeżeli odpowiedzią jest „nie oznaczaliśmy", to należy rozróżnić hipotezę dotyczącą mechanizmu działania układu nerwowego od stwierdzenia faktu biologicznego u konkretnego pacjenta.

Podobny problem dotyczy schizofrenii i dopaminy

Hipoteza dopaminowa odegrała ogromną rolę w rozwoju współczesnej psychiatrii i farmakologii.

Nie należy jednak przekształcać jej w uproszczony komunikat:

„Schizofrenia = za dużo dopaminy".

Takie przedstawienie problemu sugeruje istnienie prostego mechanizmu biologicznego, który można zmierzyć u pacjenta.

Tymczasem schizofrenia jest złożonym i heterogenicznym zespołem objawów, a badania nad jej biologicznymi mechanizmami nadal pozostają obszarem intensywnego rozwoju.

Współczesne badania biomarkerów wskazują na liczne potencjalne mechanizmy — między innymi związane z neuroprzekaźnictwem, układem odpornościowym, metabolizmem, genetyką czy funkcjonowaniem sieci neuronalnych — ale żaden pojedynczy marker nie osiągnął obecnie poziomu dokładności pozwalającego na rutynowe rozpoznawanie schizofrenii na podstawie badania biologicznego.

„Uszkodzony mózg" – pytanie, którego nie wolno pomijać

Jeszcze poważniejszym problemem jest używanie wobec pacjenta określenia:

„ma pan uszkodzony mózg"

albo:

„pani mózg jest chory"

bez wyjaśnienia, co dokładnie zostało wykazane.

Czy wykonano rezonans?

Czy wykazano zmianę strukturalną?

Czy istnieje obiektywny wynik badania?

Czy zmiana występuje u większości osób z danym rozpoznaniem?

Czy jest specyficzna dla tego rozpoznania?

Czy można na jej podstawie przewidzieć przebieg choroby?

Czy można wykorzystać ją do potwierdzenia albo wykluczenia diagnozy?

Jeżeli odpowiedź na te pytania jest negatywna, określenie „uszkodzony mózg" może być nadmiernym uproszczeniem, a nie opisem konkretnego wyniku diagnostycznego.

Nie oznacza to, że osoby z problemami psychicznymi nie mogą mieć rzeczywistych zmian biologicznych.

Mogą.

Nie oznacza również, że mózg nie uczestniczy w powstawaniu objawów psychiatrycznych.

Oczywiście uczestniczy.

Problem dotyczy czegoś innego:

czy posiadamy wystarczające dowody, aby u konkretnego pacjenta wskazać określoną zmianę biologiczną jako przyczynę jego objawów?

Najważniejszy błąd logiczny: mechanizm leczenia nie jest dowodem przyczyny

To jedna z kwestii, które wymagają szczególnej uwagi.

Jeżeli lek oddziałuje na receptor dopaminowy, serotoninowy czy inny układ neurochemiczny, nie wynika z tego automatycznie, że zaburzenie było spowodowane nieprawidłowością tego układu.

Lek może wpływać na objaw bez tego, aby mechanizm działania leku był identyczny z przyczyną objawu.

To bardzo ważne również dlatego, że skuteczność określonej interwencji nie jest sama w sobie dowodem na istnienie konkretnego biomarkera.

W przeciwnym razie można byłoby popełnić błąd rozumowania:

„Lek działa na X, więc pacjent musiał mieć zaburzenie X".

Takiego wniosku nie można wyprowadzić bez dodatkowych dowodów.

Krytyczne pytanie: gdzie jest test?

W tym miejscu krytyka psychiatrii staje się szczególnie interesująca.

Jeżeli pacjentowi mówi się, że jego problem jest wynikiem konkretnej nieprawidłowości biologicznej, naturalne jest pytanie:

Gdzie jest badanie, które tę nieprawidłowość wykazało?

Jeżeli mówi się o niedoborze serotoniny:

Gdzie jest wynik pokazujący ten niedobór?

Jeżeli mówi się o nadmiarze dopaminy:

Gdzie jest wynik pokazujący ten nadmiar?

Jeżeli mówi się o uszkodzeniu mózgu:

Jakie badanie wykazało uszkodzenie?

Jeżeli mówi się o biologicznej przyczynie schizofrenii:

Czy istnieje badanie, które pozwala tę przyczynę wykazać u konkretnego pacjenta?

W przypadku współczesnej diagnostyki schizofrenii odpowiedź jest zasadniczo taka, że nie dysponujemy obecnie takim rutynowym testem biologicznym. Diagnoza pozostaje diagnozą kliniczną, opartą przede wszystkim na obrazie objawów, wywiadzie, obserwacji i ocenie klinicznej.

Krytyka w duchu Thomasa Szasza

Thomas Szasz stawiał fundamentalne pytania dotyczące statusu diagnoz psychiatrycznych i różnicy między obserwowalnym zachowaniem a interpretacją tego zachowania.

W kontekście biomarkerów pytanie można sformułować jeszcze bardziej bezpośrednio:

Jeżeli nie istnieje biologiczny test pozwalający wykazać daną chorobę u konkretnego człowieka, na jakiej podstawie należy mówić o niej tak, jakby była bezpośrednio wykrytą chorobą biologiczną?

To nie jest argument, że zaburzenia psychiczne „nie istnieją".

To argument za precyzją języka.

Czym innym jest:

„Pacjent spełnia kryteria określonej kategorii diagnostycznej".

A czym innym:

„Badanie wykazało, że pacjent ma określoną chorobę biologiczną mózgu".

Pierwsze stwierdzenie może być prawdziwe.

Drugie wymaga odpowiedniego dowodu biologicznego.

Krytyka nie oznacza negowania biologii

Warto zachować tutaj intelektualną uczciwość.

Nie byłoby prawidłowe twierdzić:

„Skoro nie ma biomarkera, psychiatria nie ma nic wspólnego z biologią".

To byłoby równie dużym uproszczeniem.

Psychiatria prowadzi ogromną ilość badań nad biologicznymi podstawami doświadczeń psychicznych. Badane są geny, neuroprzekaźniki, sieci neuronalne, procesy zapalne, metabolizm, neuroobrazowanie i wiele innych potencjalnych mechanizmów.

Problem polega na tym, że badania nad potencjalnym biomarkerem nie są tym samym co posiadanie zwalidowanego biomarkera klinicznego.

Nawet współczesne przeglądy badań biomarkerów nadal podkreślają brak pojedynczego markera o wystarczającej dokładności do rutynowego zastosowania klinicznego.

Dlatego właściwa postawa nie powinna brzmieć:

„Biologia nie ma znaczenia".

Powinna brzmieć:

„Pokażmy dokładnie, co zostało wykazane, jaką metodą, z jaką dokładnością i czego ten wynik dowodzi."

Biomarker jako obietnica przyszłości

Nie oznacza to, że biomarkery psychiatryczne nigdy nie powstaną.

Wręcz przeciwnie.

To jeden z najważniejszych kierunków współczesnych badań.

W przyszłości możliwe jest opracowanie paneli biomarkerów, które będą pomagały przewidywać ryzyko, różnicować podtypy zaburzeń, przewidywać odpowiedź na leczenie albo wspierać diagnozę.

Jednak biomarker badany naukowo nie powinien być przedstawiany pacjentowi jako istniejący test diagnostyczny, dopóki nie zostanie odpowiednio zwalidowany.

To właśnie różnica między:

Co pacjent ma prawo wiedzieć?

Pacjent ma prawo zapytać:

• Czy moja diagnoza została potwierdzona jakimś badaniem biologicznym?
• Czy istnieje biomarker tego rozpoznania?
• Czy wykonano u mnie badanie, które wykazało biologiczną przyczynę moich objawów?
• Jeżeli mówi się o „zaburzeniu chemicznym", co dokładnie zostało zmierzone?
• Jeżeli mówi się o „uszkodzeniu mózgu", jakie badanie to wykazało?
• Czy przedstawiane mi wyjaśnienie jest potwierdzonym faktem, czy hipotezą dotyczącą mechanizmu?
• Jakie są alternatywne wyjaśnienia moich objawów?
• Jak pewna jest postawiona diagnoza?
• Co mogłoby doprowadzić lekarza do jej zmiany?

To nie są pytania przeciwko medycynie.

To są pytania o jakość dowodu.

Podsumowanie

Współczesna psychiatria dysponuje ogromną wiedzą o biologii mózgu, ale nie należy mylić tej wiedzy z istnieniem prostych testów biologicznych dla większości głównych diagnoz psychiatrycznych.

W szczególności nie istnieje obecnie pojedynczy biomarker, który pozwalałby rutynowo potwierdzić schizofrenię u konkretnego pacjenta.

Dlatego należy zachować szczególną ostrożność wobec komunikatów sugerujących, że pacjent ma „uszkodzony mózg", „brak równowagi chemicznej" albo określony „defekt neurochemiczny", jeżeli nie wskazano konkretnego badania, jego wyniku oraz zakresu tego, co rzeczywiście można z niego wywnioskować.

Nie oznacza to, że biologiczne mechanizmy zaburzeń psychicznych są fikcją.

Oznacza to, że:

A przede wszystkim:

JEŻELI TWIERDZISZ, ŻE U PACJENTA WYKRYTO BIOLOGICZNĄ NIEPRAWIDŁOWOŚĆ, NALEŻY WSKAZAĆ BADANIE, WYNIK I DOWÓD, ŻE WYNIK TEN RZECZYWIŚCIE POTWIERDZA DANE ROZPOZNANIE.