Błędy diagnostyczne – przyczyny i skutki
Błąd diagnostyczny – problem, którego nie można pomijać
Żadna dziedzina medycyny nie jest wolna od błędów diagnostycznych.
Dotyczy to również psychiatrii.
Samo stwierdzenie tego faktu nie jest oskarżeniem wobec lekarzy. Jest uznaniem podstawowej właściwości każdego procesu diagnostycznego:
człowiek może błędnie zinterpretować informacje dotyczące drugiego człowieka.
Problem zaczyna się wtedy, gdy możliwość błędu zostaje pominięta.
W przypadku diagnozy psychiatrycznej konsekwencje mogą być szczególnie poważne, ponieważ diagnoza nie pozostaje wyłącznie zapisem w dokumentacji.
Może wpływać na:
- sposób postrzegania pacjenta przez kolejnych lekarzy,
- wybór leczenia,
- stosowanie leków,
- dostęp do określonych świadczeń,
- relacje rodzinne i społeczne,
- sytuację zawodową,
- ocenę wiarygodności pacjenta,
- decyzje dotyczące hospitalizacji,
- możliwość zastosowania przymusu,
- dalszą dokumentację medyczną,
- a w niektórych sytuacjach również na postępowania prawne i administracyjne.
Dlatego pytanie:
„Czy diagnoza może być błędna?"
jest zbyt proste.
Znacznie ważniejsze jest pytanie:
„W jaki sposób może dojść do błędu, jak można go wykryć i co dzieje się z pacjentem, kiedy błąd pozostaje nierozpoznany?"
Nie każdy nieprawidłowy wynik jest winą jednego lekarza
Warto od razu wprowadzić bardzo ważne rozróżnienie.
Błąd diagnostyczny nie musi wynikać z braku wiedzy, złej woli czy niedbalstwa konkretnego lekarza.
Może być związany z wieloma czynnikami:
- niepełnymi informacjami,
- nietypowym obrazem klinicznym,
- ograniczonym czasem,
- trudnością w komunikacji,
- błędami poznawczymi,
- wcześniejszą diagnozą,
- niepełną dokumentacją,
- brakiem informacji od pacjenta lub rodziny,
- ograniczeniami organizacyjnymi,
- niewystarczającym różnicowaniem,
- błędną interpretacją objawów,
- zbyt szybkim zakończeniem procesu diagnostycznego.
Badania nad błędami diagnostycznymi wskazują, że szczególnie istotną rolę może odgrywać tzw. premature closure, czyli przedwczesne zakończenie procesu diagnostycznego po przyjęciu jednej dominującej hipotezy.
Dlatego odpowiedzialna krytyka nie powinna automatycznie mówić:
„Lekarz popełnił błąd, ponieważ diagnoza okazała się błędna."
Powinna najpierw zapytać:
„Czy w momencie podejmowania decyzji lekarz dysponował odpowiednimi informacjami i przeprowadził proces diagnostyczny w sposób wystarczający do postawienia takiego rozpoznania?"
To znacznie bardziej precyzyjne pytanie.
Przedwczesne zamknięcie diagnostyczne
Jednym z najlepiej opisanych mechanizmów błędu diagnostycznego jest przedwczesne zamknięcie diagnostyczne.
Mechanizm może wyglądać następująco:
Problem polega na tym, że pierwsza hipoteza może zostać przyjęta zanim wszystkie istotne możliwości zostaną odpowiednio rozważone.
Lekarz zaczyna wtedy szukać przede wszystkim informacji pasujących do pierwszego rozpoznania, zamiast aktywnie sprawdzać również informacje, które mogłyby je podważyć.
Literatura dotycząca błędów poznawczych wskazuje przedwczesne zamknięcie jako jeden z kluczowych mechanizmów prowadzących do błędów diagnostycznych. Jednocześnie podkreśla, że takie błędy są przewidywalne i można opracowywać strategie ograniczające ich występowanie.
W psychiatrii problem może być szczególnie interesujący, ponieważ wiele rozpoznań opiera się na interpretacji objawów i ich wzajemnej konfiguracji.
Dlatego warto zadać pytanie:
Czy lekarz rzeczywiście zakończył diagnostykę dlatego, że uzyskał wystarczające dowody, czy dlatego, że znalazł pierwsze wyjaśnienie, które wydawało się wystarczające?
Potwierdzanie własnej hipotezy
Kolejnym zagrożeniem jest confirmation bias, czyli tendencja do zwracania większej uwagi na informacje zgodne z przyjętą hipotezą i mniejszej uwagi na informacje, które jej przeczą.
Schemat może wyglądać tak:
Nie oznacza to, że lekarz świadomie manipuluje diagnozą.
Przeciwnie.
Błąd poznawczy może działać automatycznie.
Badania nad procesem diagnostycznym wskazują, że większe doświadczenie kliniczne samo w sobie nie gwarantuje odporności na takie mechanizmy. W jednym z badań dokładność była związana między innymi z szerszym różnicowaniem, wytrwałością w zbieraniu informacji oraz gotowością do zmiany diagnozy po pojawieniu się danych sprzecznych z wcześniejszą hipotezą.
To prowadzi do niezwykle ważnej zasady:
DOBRY DIAGNOSTA NIE POWINIEN PYTAĆ WYŁĄCZNIE: „CO POTWIERDZA MOJĄ DIAGNOZĘ?"
Powinien również pytać:
„CO MOŻE ŚWIADCZYĆ PRZECIWKO MOJEJ DIAGNOZIE?"
Diagnostyczny cień – kiedy wcześniejsza diagnoza zmienia interpretację nowych objawów
Szczególnie ważnym problemem jest tzw. diagnostic overshadowing, czyli sytuacja, w której objawy jednej choroby są przypisywane wcześniej rozpoznanemu zaburzeniu lub innej istniejącej diagnozie.
Jest to problem opisany w literaturze medycznej.
Przeglądy wskazują między innymi na ryzyko przypisywania objawów fizycznych chorobie psychicznej, co może prowadzić do opóźnienia lub niewłaściwego leczenia.
Mechanizm jest bardzo prosty:
Nie oznacza to oczywiście, że każdy nowy objaw u osoby z diagnozą psychiatryczną ma przyczynę fizyczną.
Oznacza coś znacznie bardziej podstawowego:
istniejąca diagnoza nie powinna automatycznie zamykać diagnostyki.
Diagnoza jako filtr
To jeden z najważniejszych problemów, które należy analizować krytycznie.
Pierwsza diagnoza może stać się filtrem, przez który oglądane są wszystkie późniejsze informacje.
Przed diagnozą:
„Pacjent twierdzi, że słyszy głos."
Po diagnozie:
„Pacjent z rozpoznaną psychozą zgłasza omamy słuchowe."
Przed diagnozą:
„Pacjent przedstawia nietypowe przekonanie."
Po diagnozie:
„Pacjent prezentuje urojenia."
Przed diagnozą:
„Pacjent jest bardzo pobudzony."
Po diagnozie:
„Pacjent jest pobudzony w przebiegu zaburzenia psychicznego."
Każde z tych stwierdzeń może być prawidłowe.
Ale zmienia się kontekst interpretacyjny.
I właśnie dlatego należy pytać:
Czy obserwujemy pacjenta, czy przede wszystkim jego wcześniejszą diagnozę?
Badania nad wpływem kontekstu na rozumowanie diagnostyczne wskazują, że pierwsza hipoteza diagnostyczna może silnie wpływać na późniejsze zbieranie i interpretowanie informacji.
Błąd może się utrwalać
Jeszcze bardziej interesujący jest mechanizm, w którym pierwszy błąd nie zostaje wykryty, lecz zaczyna być powtarzany.
Może powstać następujący łańcuch:
W rzeczywistości może jednak dochodzić do czegoś innego:
pierwotna hipoteza jest wielokrotnie powtarzana, ale niekoniecznie wielokrotnie niezależnie weryfikowana.
To bardzo ważne rozróżnienie.
Dlatego:
LICZBA WPISÓW W DOKUMENTACJI ≠ LICZBA NIEZALEŻNYCH DOWODÓW
oraz:
POWTÓRZENIE DIAGNOZY ≠ AUTOMATYCZNE POTWIERDZENIE DIAGNOZY
Brak pełnego różnicowania
Kolejną potencjalną przyczyną błędu jest niewystarczające rozważenie alternatywnych wyjaśnień.
Jeżeli pacjent prezentuje określony objaw, pytanie diagnostyczne nie powinno brzmieć wyłącznie:
„Do jakiego zaburzenia ten objaw pasuje?"
Powinno również brzmieć:
„Co jeszcze może powodować ten objaw?"
W zależności od sytuacji klinicznej alternatywy mogą obejmować między innymi:
- choroby somatyczne,
- choroby neurologiczne,
- działanie leków,
- działania niepożądane leków,
- substancje psychoaktywne,
- zaburzenia snu,
- zaburzenia metaboliczne,
- zaburzenia hormonalne,
- zaburzenia emocjonalne,
- reakcje na traumę,
- inne zaburzenia psychiczne,
- problemy związane ze środowiskiem i sytuacją życiową.
Nie oznacza to, że każdy pacjent powinien przechodzić nieskończoną liczbę badań.
Dobra diagnostyka nie polega na wykonywaniu wszystkich możliwych testów.
Polega na tym, aby odpowiednie alternatywy zostały racjonalnie rozważone i wykluczone w zakresie proporcjonalnym do sytuacji klinicznej.
Presja czasu i organizacja systemu
Nie każdy błąd wynika z indywidualnych decyzji lekarza.
Znaczenie może mieć również organizacja systemu.
Presja czasu, przeciążenie, trudna komunikacja, ograniczone zasoby oraz brak dostępu do pełnych informacji mogą utrudniać prawidłową ocenę.
Badania dotyczące diagnostycznego przyćmienia w opiece nad osobami z problemami psychicznymi wskazywały między innymi na presję czasu, środowisko pracy, problemy komunikacyjne oraz stygmatyzujące postawy jako czynniki mogące przyczyniać się do błędów lub opóźnienia właściwego leczenia.
Dlatego pytając o błąd diagnostyczny, nie zawsze wystarczy zapytać:
„Który lekarz się pomylił?"
Czasami trzeba zapytać:
„Jaki mechanizm systemowy umożliwił powstanie i utrwalenie tego błędu?"
Stygmat jako czynnik ryzyka
Kolejnym problemem może być stygmatyzacja.
Jeżeli pacjent zostanie wcześniej określony jako:
„chory psychicznie"
jego kolejne wypowiedzi mogą być odbierane inaczej niż identyczne wypowiedzi osoby bez takiej diagnozy.
To nie oznacza, że personel zawsze postępuje w taki sposób.
Badania wskazują jednak, że stygmatyzacja i diagnostyczne przyćmienie są opisywanymi problemami w opiece zdrowotnej.
Dlatego zasada powinna być prosta:
DIAGNOZA PACJENTA NIE MOŻE ZASTĘPOWAĆ AKTUALNEJ OCENY PACJENTA.
Człowiek nie powinien być oceniany wyłącznie przez pryzmat etykiety znajdującej się w dokumentacji.
Skutki błędnej diagnozy
Błąd diagnostyczny może mieć konsekwencje na kilku poziomach.
1. Skutki medyczne
Błędna diagnoza może prowadzić do:
- niewłaściwego leczenia,
- opóźnienia właściwego leczenia,
- niepotrzebnej farmakoterapii,
- niepotrzebnych działań niepożądanych,
- pominięcia rzeczywistej przyczyny objawów,
- dalszego pogorszenia stanu zdrowia.
Literatura dotycząca diagnostic overshadowing wskazuje, że błędne przypisywanie objawów chorobie psychicznej może prowadzić do pogorszenia jakości opieki i opóźnienia właściwego rozpoznania.
2. Skutki psychologiczne
Diagnoza może wpływać na sposób, w jaki człowiek postrzega samego siebie.
Może pojawić się:
- lęk,
- poczucie napiętnowania,
- utrata zaufania do lekarzy,
- poczucie niezrozumienia,
- poczucie utraty kontroli nad własnym życiem,
- obawa przed kolejnym kontaktem z systemem ochrony zdrowia.
Dlatego diagnoza nie jest wyłącznie terminem technicznym.
Jest informacją, która może mieć realne znaczenie dla człowieka.
3. Skutki społeczne
Diagnoza może wpływać na:
- relacje rodzinne,
- relacje zawodowe,
- postrzeganie przez otoczenie,
- sytuację społeczną,
- poczucie własnej wartości.
Nie każda osoba doświadcza takich konsekwencji, ale możliwość ich wystąpienia powinna być uwzględniana.
4. Skutki prawne i organizacyjne
W niektórych sytuacjach diagnoza psychiatryczna może mieć znaczenie dla decyzji dotyczących:
- hospitalizacji,
- zastosowania przymusu,
- zdolności do określonych czynności,
- postępowań sądowych,
- świadczeń,
- dokumentacji administracyjnej.
Dlatego szczególnie istotna jest jakość procesu, który prowadzi do postawienia diagnozy.
Im większe konsekwencje może wywołać diagnoza, tym większe znaczenie ma możliwość jej niezależnej kontroli i późniejszej rewizji.
Najpoważniejszy problem: błąd, który nie zostaje wykryty
Sam fakt popełnienia błędu nie musi oznaczać katastrofy.
System medyczny powinien być skonstruowany tak, aby umożliwiać jego wykrycie i korektę.
Znacznie bardziej niebezpieczna jest sytuacja:
W takim przypadku początkowa pomyłka może z czasem zacząć wyglądać jak ustalony fakt.
A przecież:
DŁUGOŚĆ OBOWIĄZYWANIA DIAGNOZY NIE JEST DOWODEM JEJ PRAWDZIWOŚCI.
Podobnie:
LICZBA POWTÓRZEŃ NIE MUSI OZNACZAĆ LICZBY NIEZALEŻNYCH WERYFIKACJI.
Co może zmniejszać ryzyko błędu?
Nie istnieje metoda gwarantująca całkowite wyeliminowanie błędów.
Można jednak ograniczać ich ryzyko.
Pomocne mogą być:
1. Różnicowanie
Nie tylko:
„Co pasuje do mojej diagnozy?"
ale:
„Jakie są realne alternatywy?"
2. Poszukiwanie informacji sprzecznych z hipotezą
Nie tylko:
„Co ją potwierdza?"
ale:
„Co może ją obalić?"
3. Okresowa rewizja diagnozy
Diagnoza nie powinna być traktowana jako niezmienny wyrok.
4. Niezależna druga opinia
Szczególnie wtedy, gdy diagnoza ma poważne konsekwencje dla życia pacjenta.
5. Dokładna dokumentacja
Powinno być możliwe ustalenie:
- jaki były objawy,
- jaki informacje zebrano,
- jaki kryteria zastosowano,
- jaki alternatywy rozważono,
- dlaczego wybrano określone rozpoznanie.
6. Gotowość do zmiany diagnozy
Nowe dowody powinny móc zmienić wcześniejszy wniosek.
Badania nad unikaniem przedwczesnego zamknięcia wskazują właśnie na znaczenie utrzymywania szerszego różnicowania, dalszego zbierania danych oraz gotowości do zmiany rozpoznania po pojawieniu się informacji sprzecznych z wcześniejszą hipotezą.
Pytanie w duchu krytycznej psychiatrii
W tym miejscu pojawia się pytanie, które powinno być jednym z podstawowych pytań każdej osoby poddawanej diagnostyce:
„Co musiałoby się wydarzyć, aby lekarz uznał, że jego diagnoza jest błędna?"
To pytanie jest niezwykle ważne.
Jeżeli istnieje możliwość odpowiedzi:
„Jeżeli pojawią się nowe dowody, diagnoza zostanie zmieniona"
mamy do czynienia z diagnozą, którą można weryfikować.
Jeżeli natomiast każda informacja jest automatycznie interpretowana jako kolejny dowód potwierdzający wcześniejszą diagnozę, pojawia się ryzyko stworzenia systemu, w którym diagnoza staje się praktycznie odporna na falsyfikację.
A wtedy należy zadać pytanie:
Czy rzeczywiście testujemy diagnozę, czy tylko szukamy powodów, aby ją utrzymać?
Krytyka bez uprzedzeń
Ważne jest jednak, aby nie popełnić dokładnie tego samego błędu, który krytykujemy.
Nie można powiedzieć:
„Skoro istnieją błędy diagnostyczne, to każda diagnoza psychiatryczna jest błędna."
Byłoby to logicznie nieuprawnione.
Tak samo nie można powiedzieć:
„Skoro lekarze czasami się mylą, to psychiatria nie jest nauką."
To również nie wynika z przedstawionych dowodów.
Prawidłowy wniosek jest bardziej precyzyjny:
diagnostyka psychiatryczna, podobnie jak inne procesy diagnostyczne, jest podatna na błędy, a więc powinna posiadać mechanizmy umożliwiające ich wykrywanie, ograniczanie i korygowanie.
To właśnie jest punkt, w którym krytyka psychiatrii może być jednocześnie zdecydowana i naukowo odpowiedzialna.
Fakt ≠ oskarżenie
Udokumentowanie istnienia mechanizmów błędów diagnostycznych nie oznacza automatycznie, że konkretny lekarz popełnił błąd.
Aby ocenić konkretny przypadek, trzeba analizować:
- dokumentację,
- przebieg badania,
- informacje dostępne lekarzowi w danym momencie,
- zastosowane kryteria,
- rozpoznania różnicowe,
- wykonane badania,
- sposób dokumentowania,
- późniejsze informacje,
- oraz standardy obowiązujące w czasie podejmowania decyzji.
To szczególnie ważne w przypadku oceniania wydarzeń sprzed wielu lat.
Nie wolno oceniać historycznej decyzji wyłącznie na podstawie wiedzy zdobytej później.
Ale nie wolno również traktować historycznej diagnozy jako automatycznie prawidłowej tylko dlatego, że została kiedyś postawiona.
Podsumowanie
Błąd diagnostyczny nie musi być wynikiem złej woli.
Może powstać wskutek:
Problem staje się szczególnie poważny wtedy, gdy błąd nie zostaje wykryty, lecz zaczyna być powtarzany i utrwalany w dokumentacji.
Dlatego:
BŁĄD DIAGNOSTYCZNY ≠ ZAWSZE WINA LEKARZA
ale:
BŁĄD DIAGNOSTYCZNY = PROBLEM, KTÓRY SYSTEM POWINIEN UMIEĆ WYKRYĆ I SKORYGOWAĆ.
A w przypadku diagnoz psychiatrycznych szczególnie ważne jest zachowanie możliwości ponownego zadania pytania:
„Czy nadal mamy wystarczające podstawy, aby uważać tę diagnozę za prawidłową?"