Trafność diagnozy

Trafność diagnozy – spójność ze stanem faktycznym

Jednym z najważniejszych, a jednocześnie najbardziej niewygodnych pytań dotyczących każdej diagnozy jest pytanie:

CZY DIAGNOZA RZECZYWIŚCIE ODPOWIADA TEMU, CO DZIEJE SIĘ Z PACJENTEM?

To pytanie dotyczy trafności diagnozy.

Nie należy mylić jej z rzetelnością.

Rzetelność odpowiada przede wszystkim na pytanie:

„Czy różni specjaliści, stosując określone kryteria, dochodzą do podobnego rozpoznania?"

Trafność stawia pytanie znacznie głębsze:

„Czy to rozpoznanie rzeczywiście opisuje istniejący stan rzeczy?"

Można więc mieć diagnozę stosunkowo rzetelną, a jednocześnie nadal dyskutować o jej trafności.

To rozróżnienie jest fundamentalne dla krytycznej analizy psychiatrii.

Zgodność lekarzy nie jest jeszcze dowodem prawdziwości diagnozy

Wyobraźmy sobie, że pięciu psychiatrów otrzymuje te same informacje o pacjencie i wszyscy stawiają mu identyczne rozpoznanie.

Czy oznacza to automatycznie, że diagnoza jest prawdziwa?

Nie.

Oznacza przede wszystkim, że lekarze byli zgodni w zastosowaniu określonego systemu diagnostycznego.

To może być bardzo wartościowe.

Ale pozostaje pytanie:

Czy sam system prawidłowo opisuje rzeczywistość?

To właśnie jest problem trafności.

W literaturze dotyczącej diagnozy psychiatrycznej wyraźnie odróżnia się reliability — rzetelność — od validity — trafności. Rzetelna diagnoza może być powtarzalna, ale sama powtarzalność nie rozstrzyga jeszcze, czy rozpoznanie odpowiada rzeczywistemu zjawisku chorobowemu.

Można to przedstawić bardzo prosto:

RZETELNOŚĆ = CZY POTRAFIMY POWTARZALNIE STOSOWAĆ KRYTERIA?

TRAFNOŚĆ = CZY TO, CO ROZPOZNAJEMY, RZECZYWIŚCIE ODPOWIADA TEMU, CO ISTNIEJE?

To nie są te same pytania.

Diagnoza jako interpretacja

W psychiatrii wiele rozpoznań powstaje na podstawie objawów, wywiadu, obserwacji zachowania oraz oceny klinicznej.

Lekarz nie obserwuje bezpośrednio „schizofrenii" jako obiektu znajdującego się w organizmie.

Obserwuje człowieka.

Obserwuje jego wypowiedzi.

Słucha jego relacji.

Ocenia zachowanie.

Analizuje historię.

Następnie porównuje zebrane informacje z określonym systemem diagnostycznym i formułuje rozpoznanie.

Pojawia się więc bardzo ważna granica:

OBSERWACJA ≠ INTERPRETACJA.

To, że człowiek mówi:

„Słyszę głos"

jest informacją o jego doświadczeniu.

Natomiast stwierdzenie:

„Jest to objaw schizofrenii"

jest już interpretacją diagnostyczną.

A stwierdzenie:

„Przyczyną tego objawu jest schizofrenia"

jest jeszcze dalej idącym twierdzeniem dotyczącym przyczyny.

Nie wolno automatycznie traktować tych trzech zdań jako równoważnych.

Pytanie o stan faktyczny

W tym miejscu pojawia się pytanie, które powinno towarzyszyć każdej diagnozie:

CO TAK NAPRAWDĘ ZOSTAŁO U PACJENTA STWIERDZONE?

Czy stwierdzono:

• konkretną zmianę biologiczną?
• konkretną chorobę neurologiczną?
• zaburzenie hormonalne?
• działanie substancji?
• działanie leku?
• zaburzenie snu?
• konsekwencje urazu?
• konkretny stan psychiczny?
• określony zespół objawów?
• czy przede wszystkim zgodność z określonym zestawem kryteriów?

Każda z tych odpowiedzi oznacza coś innego.

Samo spełnienie kryteriów kategorii diagnostycznej nie powinno być automatycznie przedstawiane jako dowód wykrycia konkretnej biologicznej choroby.

APA sama opisuje DSM jako system klasyfikacji zawierający kryteria diagnostyczne i podkreśla, że kryteria mają zwiększać rzetelność rozpoznawania, ale wymagają profesjonalnego osądu klinicznego.

Czy diagnoza odkrywa chorobę, czy ją opisuje?

To jedno z najważniejszych pytań filozofii psychiatrii.

Jeżeli pacjent otrzymuje diagnozę:

„schizofrenia"

to co dokładnie zostało odkryte?

Czy:

A) wykryto określoną chorobę biologiczną?

Czy:

B) rozpoznano określony zespół objawów i doświadczeń?

Czy:

C) sklasyfikowano sposób funkcjonowania człowieka według ustalonych kryteriów?

Czy:

D) postawiono hipotezę dotyczącą natury problemu?

Odpowiedź ma ogromne znaczenie.

W przypadku schizofrenii współczesna literatura nadal wskazuje na brak obiektywnego testu diagnostycznego, a kwestia pełnej trafności konstruktu pozostaje przedmiotem dyskusji. Jednocześnie badania wskazują na pewne biologiczne korelaty i wartość kliniczną kategorii. Innymi słowy: problem nie jest tak prosty, jak „diagnoza jest prawdziwa" albo „diagnoza jest fałszywa".

I właśnie dlatego należy pytać o stopień trafności, a nie tylko o sam fakt postawienia diagnozy.

Szczególnie ważny problem: „diagnoza zaczyna potwierdzać samą siebie"

Tutaj pojawia się jedno z najbardziej niebezpiecznych zjawisk, jakie można sobie wyobrazić w systemie diagnostycznym.

Pacjent otrzymuje diagnozę.

Od tego momentu kolejne zachowania zaczynają być interpretowane przez jej pryzmat.

Pacjent jest niespokojny?

„To objaw choroby".

Pacjent zaprzecza diagnozie?

„Brak krytycyzmu chorobowego".

Pacjent nie ufa lekarzowi?

„Objaw chorobowy".

Pacjent twierdzi, że lekarz się pomylił?

„Chory nie ma wglądu".

Pacjent zachowuje się spokojnie?

„Objawy są kontrolowane przez leczenie".

W ten sposób może powstać niebezpieczny mechanizm:

Jeżeli nie istnieje możliwość realnego zakwestionowania rozpoznania, system diagnostyczny może stać się częściowo samopotwierdzający.

To właśnie powinno być przedmiotem szczególnej uwagi.

Co mogłoby obalić diagnozę?

To jedno z najważniejszych pytań naukowych.

Jeżeli lekarz twierdzi:

„Pacjent ma określone zaburzenie"

należy zapytać:

„Jakie informacje mogłyby doprowadzić do zmiany tego rozpoznania?"

Czy diagnoza może zostać zmieniona?

Czy lekarz aktywnie poszukuje informacji przeczących własnej hipotezie?

Czy bierze pod uwagę alternatywne wyjaśnienia?

Czy rozpoznanie jest okresowo weryfikowane?

Czy nowe informacje mogą spowodować jego cofnięcie?

Czy istnieje procedura, która pozwala stwierdzić:

„Pierwotna diagnoza była błędna"?

Jeżeli odpowiedź brzmi „tak", mamy do czynienia z diagnozą, która pozostaje otwarta na korektę.

Jeżeli natomiast każda informacja zostaje interpretowana jako kolejny dowód istniejącej diagnozy, pojawia się poważny problem epistemologiczny.

DIAGNOZA, KTÓREJ NIE MOŻNA ZAKWESTIONOWAĆ, NIE JEST DIAGNOZĄ ODPORNĄ NA BŁĄD.

Jest diagnozą odporną na falsyfikację.

A to ogromna różnica.

„Ale inni lekarze też tak uważają"

To jeden z argumentów, który może brzmieć bardzo przekonująco:

„Przecież kilku psychiatrów postawiło tę samą diagnozę."

Ale należy zadać kolejne pytanie:

Czy były to rzeczywiście niezależne oceny?

Jeżeli drugi lekarz zna wcześniejszą diagnozę, trzeci zna dokumentację drugiego, a kolejny opiera się na dokumentacji wszystkich poprzednich, nie mamy automatycznie do czynienia z kilkoma niezależnymi potwierdzeniami.

Może powstać mechanizm:

Po kilku latach w dokumentacji może znajdować się wiele wpisów potwierdzających tę samą diagnozę.

Ale liczba wpisów nie jest równoznaczna z liczbą niezależnych dowodów.

PIĘĆ POWTÓRZEŃ TEGO SAMEGO TWIERDZENIA NIE STANOWI AUTOMATYCZNIE PIĘCIU NIEZALEŻNYCH DOWODÓW.

To fundamentalna zasada oceny dowodów.

Diagnoza może stać się „faktem" administracyjnym

Istnieje jeszcze jeden problem.

Diagnoza zapisana w dokumentacji zaczyna funkcjonować jako informacja o pacjencie.

Pojawia się w kolejnych kartach.

Może być przekazywana następnym lekarzom.

Może wpływać na sposób interpretowania kolejnych objawów.

Może wpływać na decyzje terapeutyczne.

Może wpływać na ocenę wiarygodności relacji pacjenta.

W pewnym momencie pierwotna interpretacja może zacząć funkcjonować jak bezdyskusyjny fakt.

Tymczasem trzeba pamiętać:

WPIS W DOKUMENTACJI ≠ DOWÓD BIOLOGICZNY.

POWTÓRZENIE DIAGNOZY ≠ NIEZALEŻNE POTWIERDZENIE.

DŁUGOŚĆ CZASU, PRZEZ KTÓRY DIAGNOZA WIDNIEJE W DOKUMENTACJI, ≠ DOWÓD JEJ TRAFNOŚCI.

Czy diagnoza może być trafna, jeśliby nie znamy przyczyny?

Tak — i tutaj potrzebna jest uczciwość metodologiczna.

Brak znajomości dokładnej przyczyny nie oznacza automatycznie, że opis kliniczny jest bezwartościowy.

W medycynie możliwe jest rozpoznawanie zespołów klinicznych przed pełnym poznaniem ich mechanizmu biologicznego.

Dlatego nie byłoby poprawne twierdzić:

„Nie znamy biomarkera, więc każda diagnoza psychiatryczna jest fałszywa."

To byłoby zbyt daleko idące.

Prawidłowe pytanie brzmi:

JAK SILNE SĄ DOWODY, ŻE DANA KATEGORIA DIAGNOSTYCZNA ODPOWIADA RZECZYWISTEMU, ODGRANICZONEMU I KLINICZNIE UŻYTECZNEMU ZJAWISKU?

I tutaj właśnie pojawia się problem trafności.

Trafność nie jest czymś, co należy przyjąć na wiarę

Diagnoza nie powinna otrzymywać automatycznego statusu prawdy tylko dlatego, że:

• została wpisana do dokumentacji,
• została postawiona przez lekarza,
• znajduje się w DSM lub ICD,
• została powtórzona przez kolejnego lekarza,
• pacjent otrzymał na jej podstawie lek,
• leczenie trwa długo,
• diagnoza istnieje od wielu lat.

Każdy z tych faktów może być istotny.

Żaden z nich sam w sobie nie rozstrzyga jednak pytania:

CZY DIAGNOZA ODPOWIADA STANOWI FAKTYCZNEMU?

Co więc powinno zwiększać trafność diagnozy?

Im bardziej poważne i długotrwałe są konsekwencje diagnozy, tym większe znaczenie powinno mieć:

To właśnie odróżnia diagnostykę otwartą na błąd od diagnostyki, która może zacząć bronić własnego rozpoznania za wszelką cenę.

Szczególne znaczenie ma pierwsza diagnoza

Pierwsze rozpoznanie może mieć ogromne znaczenie dla dalszej historii pacjenta.

Jeżeli jest trafne — może pomóc.

Jeżeli jest błędne — może stać się początkiem długiego łańcucha kolejnych interpretacji.

Pierwszy lekarz formułuje hipotezę.

Kolejny lekarz widzi ją w dokumentacji.

Następny traktuje ją jako informację wyjściową.

Kolejne zachowania pacjenta są interpretowane w jej świetle.

W końcu pierwotna hipoteza może zostać przekształcona w coś, co wygląda jak wielokrotnie potwierdzony fakt.

Dlatego krytyczne pytanie brzmi:

NA CZYM DOKŁADNIE OPIERAŁA SIĘ PIERWSZA DIAGNOZA?

Nie:

„Ilu późniejszych lekarzy ją przepisało?"

Ale:

„Jakie były pierwotne dowody?"

To fundamentalna różnica.

Perspektywa Thomasa Szasza

W duchu krytyki Thomasa Szasza można postawić jeszcze bardziej fundamentalne pytanie:

Czy nazwanie określonego sposobu myślenia, odczuwania lub zachowania nazwą zaburzenia oznacza, że odkryliśmy rzeczywistą chorobę istniejącą niezależnie od samej kategorii diagnostycznej?

To pytanie nie posiada jednej prostej odpowiedzi.

Ale właśnie dlatego powinno być zadawane.

Szasz zwracał uwagę na problem utożsamiania diagnozy psychiatrycznej z klasycznym modelem choroby somatycznej.

Współczesna nauka nie wymaga jednak przyjęcia wszystkich tez Szasza.

Można zachować jego najbardziej podstawowe pytanie:

GDZIE KOŃCZY SIĘ OBSERWACJA, A ZACZYNA INTERPRETACJA?

To pytanie pozostaje zasadne niezależnie od tego, jakie stanowisko zajmuje się wobec psychiatrii.

Krytyczne pytanie o „prawdę diagnozy"

Jeżeli diagnoza ma ogromne konsekwencje dla człowieka — dla jego leczenia, dokumentacji, praw, relacji społecznych i sposobu postrzegania przez innych — nie powinno wystarczyć samo stwierdzenie:

„Lekarz tak rozpoznał".

Powinno być możliwe zadanie kolejnych pytań:

To są pytania o jakość diagnostyki.

Nie są atakiem na lekarza.

Nie są również dowodem przeciwko psychiatrii jako takiej.

Są pytaniami o trafność konkretnego rozpoznania.

Najważniejsze rozróżnienie

Należy więc oddzielić cztery poziomy:

Każdy kolejny poziom wymaga odpowiedniego uzasadnienia.

Nie wolno automatycznie przeskakiwać z poziomu pierwszego do czwartego.

Podsumowanie

Trafność diagnozy jest jednym z najbardziej fundamentalnych problemów każdej nauki zajmującej się klasyfikowaniem chorób i zaburzeń.

W psychiatrii pytanie to ma szczególne znaczenie, ponieważ wiele rozpoznań opiera się przede wszystkim na obrazie klinicznym, a nie na pojedynczym obiektywnym teście biologicznym.

Współczesna literatura pokazuje, że kwestia trafności diagnoz psychiatrycznych, w tym schizofrenii, nadal jest przedmiotem naukowej dyskusji. Nie oznacza to, że wszystkie diagnozy są błędne. Oznacza jednak, że rzetelność, użyteczność kliniczna i trafność są odrębnymi właściwościami diagnozy i nie wolno ich ze sobą utożsamiać.

Dlatego najważniejsze pytanie nie powinno brzmieć wyłącznie:

„Czy pacjent spełnia kryteria diagnozy?"

Powinno również brzmieć:

„Jak dobrze ta diagnoza odpowiada rzeczywistemu stanowi tego konkretnego człowieka?"

A następnie:

„Jakie dowody przemawiają za jej trafnością?"

„Jakie dowody przemawiają przeciwko niej?"

„Co mogłoby doprowadzić do jej zmiany?"

Bo diagnoza, która może zostać zweryfikowana, jest częścią procesu poznawczego.

Diagnoza, której nie wolno już kwestionować, przestaje być hipotezą podlegającą sprawdzeniu.

Staje się założeniem.

A nauka nie powinna bać się pytań, które mogą wykazać, że jej wcześniejsze założenie było błędne.