ICD

ICD – Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób i klasyfikacja zaburzeń psychicznych

Czym jest ICD?

ICD, czyli Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych, jest systemem opracowanym przez Światową Organizację Zdrowia (WHO), którego podstawowym zadaniem jest zapewnienie wspólnego, międzynarodowego języka służącego do klasyfikowania, kodowania, rejestrowania i analizowania chorób oraz innych stanów związanych ze zdrowiem.

Obecnie obowiązującą generacją systemu jest ICD-11. Została ona przyjęta przez Światowe Zgromadzenie Zdrowia w 2019 roku i weszła w życie jako standard raportowania w 2022 roku. ICD-11 jest wykorzystywana m.in. w dokumentacji medycznej, statystyce zdrowotnej, badaniach naukowych, organizacji systemów ochrony zdrowia i analizowaniu zachorowalności.

W przypadku psychiatrii ICD pełni więc bardzo ważną funkcję praktyczną. Umożliwia lekarzom i instytucjom posługiwanie się wspólnymi kategoriami oraz kodami diagnostycznymi. Nie oznacza to jednak, że sam fakt umieszczenia danego zjawiska w klasyfikacji jest równoznaczny z odkryciem jego biologicznej przyczyny.

I właśnie tutaj zaczyna się jedno z najważniejszych pytań dotyczących współczesnej diagnostyki psychiatrycznej.

Czy sklasyfikowanie określonego zespołu objawów oznacza jednocześnie odkrycie odrębnej choroby biologicznej?

Nie należy automatycznie utożsamiać tych dwóch rzeczy.

ICD nie jest testem diagnostycznym

ICD może być wykorzystywana do przyporządkowania określonego obrazu klinicznego do odpowiedniej kategorii. Nie jest jednak badaniem laboratoryjnym, obrazowym ani biologicznym testem, który samodzielnie wykrywa konkretną chorobę.

Lekarz nie wykonuje „badania ICD", którego wynik pokazuje:

„pacjent ma tę chorobę".

Proces wygląda inaczej. Lekarz zbiera informacje, przeprowadza wywiad, obserwuje objawy, analizuje ich czas trwania i charakter, ocenia funkcjonowanie pacjenta oraz — zależnie od sytuacji — bierze pod uwagę inne możliwe przyczyny. Następnie może wykorzystać kryteria klasyfikacyjne ICD do przyporządkowania obrazu klinicznego określonej kategorii.

WHO stworzyła dla ICD-11 specjalny podręcznik Clinical Descriptions and Diagnostic Requirements (CDDR), zawierający kliniczne opisy i wymagania diagnostyczne dotyczące zaburzeń psychicznych, behawioralnych i neurorozwojowych. WHO podkreśla, że materiał ten ma pomagać profesjonalistom w dokładnej i rzetelnej identyfikacji oraz diagnozowaniu tych zaburzeń.

Dlatego należy rozróżnić trzy różne poziomy:

To nie są synonimy.

Klasyfikacja a rzeczywista choroba

W medycynie istnieją sytuacje, w których nazwa jednostki chorobowej odnosi się do stosunkowo dobrze poznanego procesu biologicznego.

Przykładowo złamanie kości można zobaczyć w badaniu obrazowym. Zakażenie może być związane z określonym patogenem. Niedokrwistość można rozpoznawać i monitorować za pomocą określonych parametrów laboratoryjnych.

W psychiatrii sytuacja jest bardziej skomplikowana.

Wiele rozpoznań psychiatrycznych opiera się przede wszystkim na obrazie klinicznym, objawach, ich konfiguracji, czasie trwania, nasileniu oraz wpływie na funkcjonowanie człowieka.

Nie oznacza to, że objawy są „nierzeczywiste".

Oznacza natomiast, że należy bardzo ostrożnie rozdzielać:

Człowiek może rzeczywiście doświadczać lęku, depresyjnego nastroju, bezsenności, dezorganizacji myślenia czy słyszenia głosu.

Pytaniem naukowym pozostaje natomiast:

co jest przyczyną tego doświadczenia?

Samo przyporządkowanie objawów do kategorii ICD nie odpowiada automatycznie na to pytanie.

Krytyczne pytanie: czy nazwa jest wyjaśnieniem?

To jeden z najważniejszych problemów, jakie można postawić wobec klasyfikacji psychiatrycznych.

Załóżmy, że pacjent doświadcza określonego zestawu objawów i zostaje zakwalifikowany do kategorii „X".

Co właściwie zostało ustalone?

Ustalono, że jego doświadczenia i zachowania odpowiadają określonym kryteriom klasyfikacyjnym.

Ale czy ustalono jednocześnie:

• biologiczną przyczynę tych objawów?
• konkretną nieprawidłowość w mózgu?
• jednoznaczny mechanizm chorobowy?
• przyczynę powstania danego stanu?
• indywidualny mechanizm odpowiedzialny za objawy konkretnego człowieka?

Nie można automatycznie wyprowadzać takich wniosków z samego kodu diagnostycznego.

To właśnie tutaj pojawia się pytanie bliskie krytycznej tradycji Thomasa Szasza:

Czy nazwanie określonego sposobu myślenia, odczuwania lub zachowania zaburzeniem oznacza, że odkryliśmy chorobę w takim samym sensie, w jakim medycyna odkrywa złamanie, infekcję czy zmianę organiczną?

Jest to przede wszystkim pytanie filozoficzne i metodologiczne dotyczące natury diagnozy psychiatrycznej. Nie jest ono samo w sobie dowodem, że wszystkie diagnozy psychiatryczne są błędne.

Ale jest pytaniem, którego nie należy unikać.

ICD jako konstrukcja klasyfikacyjna

Kategorie diagnostyczne nie spadły z nieba i nie są niezmiennymi prawami natury.

Są elementem stworzonego przez ludzi systemu klasyfikacyjnego, który podlega rewizjom, zmianom terminologii, zmianom kryteriów oraz rozwojowi wiedzy.

Historia kolejnych rewizji ICD pokazuje, że sposób klasyfikowania problemów zdrowotnych może się zmieniać.

To prowadzi do ważnego rozróżnienia:

zmiana kategorii nie musi oznaczać, że ludzie nagle przestali doświadczać określonych objawów.

Może natomiast oznaczać, że zmienił się sposób, w jaki nauka i medycyna próbują te doświadczenia opisać i uporządkować.

Dlatego fakt, że dane rozpoznanie znajduje się w ICD, nie powinien być przedstawiany jako dowód jego ponadczasowej i absolutnej natury.

ICD-10, ICD-11 i rozwój klasyfikacji psychiatrycznej

ICD-10 zawierało specjalny rozdział dotyczący zaburzeń psychicznych i zachowania. WHO opracowała również osobny podręcznik klinicznych opisów i wytycznych diagnostycznych, a także bardziej restrykcyjne kryteria przeznaczone do badań naukowych.

ICD-11 wprowadziło kolejną generację klasyfikacji.

WHO opisuje ICD-11 jako system zaktualizowany naukowo i zaprojektowany również z myślą o środowisku cyfrowym. Klasyfikacja jest rozwijana i aktualizowana, a WHO udostępnia narzędzia umożliwiające korzystanie z niej w dokumentacji klinicznej.

W odniesieniu do zaburzeń psychicznych ICD-11 posiada również szczegółowe wymagania diagnostyczne zawarte w CDDR. WHO wskazuje, że materiał ten powstał na podstawie przeglądu aktualnych dowodów naukowych, praktyki klinicznej oraz szerokich konsultacji i testów z udziałem specjalistów.

To wszystko przemawia za tym, że ICD jest poważnym i rozbudowanym narzędziem klasyfikacyjnym.

Nie rozwiązuje jednak automatycznie wszystkich problemów dotyczących trafności samych kategorii psychiatrycznych.

Rzetelność to nie to samo co trafność

W dyskusji o ICD niezwykle ważne jest rozróżnienie dwóch pojęć:

Rzetelność dotyczy między innymi tego, czy różni specjaliści, stosując określone kryteria, są w stanie stosunkowo konsekwentnie dojść do podobnego rozpoznania.

Trafność dotyczy natomiast głębszego pytania:

czy dana kategoria rzeczywiście odpowiada temu, co twierdzi, że opisuje?

Można więc mieć kategorię, która jest stosunkowo dobrze stosowana przez różnych klinicystów, a jednocześnie nadal dyskutować o tym, czy odpowiada ona wyraźnie odrębnej jednostce chorobowej.

To rozróżnienie ma ogromne znaczenie.

Badanie dotyczące schizofrenii w ICD-11 wskazywało na odpowiednią rzetelność i użyteczność kliniczną tej kategorii, ale jednocześnie autorzy oceniali jej trafność jako nadal nie w pełni wyjaśnioną. W publikacji zwrócono również uwagę na problem traktowania konstrukcji diagnostycznych jak naturalnych, biologicznie odrębnych jednostek.

Dlatego:

RZETELNOŚĆ ≠ TRAFNOŚĆ

a także:

UŻYTECZNOŚĆ KLINICZNA ≠ DOWÓD BIOLOGICZNEJ NATURY KATEGORII.

Szczególnie ważny przypadek: schizofrenia

Schizofrenia jest dobrym przykładem problemu klasyfikacji psychiatrycznej.

Istnienie tego terminu w ICD oznacza, że społeczność medyczna stworzyła i stosuje określone kryteria pozwalające opisywać grupę osób prezentujących określony wzorzec objawów.

Nie oznacza to jednak automatycznie, że ICD odkryło jedną, prostą i jednoznacznie zdefiniowaną biologiczną chorobę odpowiadającą każdemu przypadkowi przypisanemu do tej kategorii.

To bardzo istotne rozróżnienie.

KOD ICD NIE JEST BADANIEM MÓZGU.

KOD ICD NIE JEST MARKEREM BIOLOGICZNYM.

KOD ICD NIE JEST SAM W SOBIE DOWODEM PRZYCZYNY OBJAWÓW.

Jest oznaczeniem kategorii w systemie klasyfikacyjnym.

Dopiero dalsza diagnostyka i ocena kliniczna mogą próbować odpowiedzieć na pytanie, co dzieje się z konkretnym człowiekiem.

Problem „reifikacji" diagnozy

Jednym z poważnych zagrożeń każdego systemu klasyfikacyjnego jest sytuacja, w której nazwa kategorii zaczyna być traktowana jak samodzielny obiekt istniejący niezależnie od człowieka i procesu diagnostycznego.

Można to przedstawić bardzo prosto:

ale z czasem może dojść do odwrócenia tego procesu:

Wtedy pojawia się niebezpieczne błędne koło.

Jeżeli człowiek otrzymał określoną diagnozę, każde kolejne zachowanie może być interpretowane przez pryzmat tej diagnozy.

Pacjent jest zdenerwowany?

„To objaw choroby".

Pacjent zaprzecza diagnozie?

„Brak wglądu".

Pacjent twierdzi, że został źle zdiagnozowany?

„To również może być objaw".

W takim modelu diagnoza może stać się bardzo trudna do zakwestionowania, ponieważ każde zachowanie pacjenta może zostać wykorzystane jako argument na jej rzecz.

To właśnie dlatego diagnostyczna pokora i możliwość ponownej oceny rozpoznania są tak ważne.

Czy ICD może wpływać na życie człowieka?

Tak.

Kod diagnostyczny nie musi pozostawać wyłącznie informacją techniczną w dokumentacji.

Może wpływać na:

• sposób interpretowania kolejnych objawów,
• decyzje dotyczące leczenia,
• dobór leków,
• dostęp do określonych świadczeń,
• sposób postrzegania pacjenta przez kolejnych specjalistów,
• dokumentację medyczną,
• relację lekarz–pacjent,
• a w niektórych sytuacjach również na kwestie prawne i administracyjne.

Dlatego pytanie o prawidłowość diagnozy nie jest czysto akademickie.

Jeżeli błędna klasyfikacja zostanie utrwalona w dokumentacji, może wpływać na kolejne decyzje podejmowane wobec człowieka.

Im poważniejsze konsekwencje może mieć diagnoza, tym większe znaczenie powinny mieć:

dokładność diagnostyczna, możliwość rewizji oraz odpowiednie uzasadnienie rozpoznania.

Czy krytyka ICD oznacza, że ICD jest bezużyteczne?

Nie.

Byłoby błędem przejście od krytyki do przeciwnego ekstremum.

ICD ma ogromne znaczenie dla funkcjonowania współczesnej medycyny. Umożliwia standaryzację informacji, porównywanie danych pomiędzy państwami i okresami, prowadzenie statystyk, planowanie świadczeń oraz prowadzenie badań. WHO określa ICD-11 jako globalny standard dotyczący danych zdrowotnych i podkreśla jego zastosowanie w dokumentacji klinicznej, zdrowiu publicznym, badaniach i organizacji systemów ochrony zdrowia.

Krytyka nie musi więc oznaczać:

„ICD jest fałszywe".

Znacznie bardziej uzasadnione jest pytanie:

„Co dokładnie oznacza dana kategoria ICD i czego nie możemy na jej podstawie stwierdzić?"

To znacznie poważniejsze i bardziej naukowe pytanie.

Perspektywa krytyczna – pytania, które warto zadawać

W przypadku poważnych diagnoz psychiatrycznych warto zadawać między innymi następujące pytania:

Są to pytania, które nie atakują automatycznie lekarza.

Atakują natomiast brak pytań.

ICD a stanowisko Thomasa Szasza

Thomas Szasz należał do najbardziej radykalnych krytyków tradycyjnego rozumienia choroby psychicznej. Jego argumentacja koncentrowała się między innymi na pytaniu, czy problemy związane z zachowaniem, doświadczeniem, konfliktem i funkcjonowaniem człowieka powinny być automatycznie rozumiane jako choroby w takim samym sensie jak choroby somatyczne.

Z perspektywy Szasza szczególnie istotne jest pytanie:

czy nazwanie problemu diagnozą medyczną rzeczywiście wyjaśnia jego naturę, czy tylko nadaje mu określoną nazwę i miejsce w systemie klasyfikacji?

Nie oznacza to, że wszystkie argumenty Szasza zostały przyjęte przez współczesną medycynę.

Jego krytyka pozostaje jednak ważnym elementem historii filozofii psychiatrii, ponieważ zmusza do zadawania pytań dotyczących granicy między:

chorobą, objawem, zachowaniem, cierpieniem, normą i społeczną interpretacją.

Perspektywa CCHR i innych krytyków psychiatrii

Organizacje takie jak Citizens Commission on Human Rights (CCHR) prezentują znacznie bardziej radykalną krytykę psychiatrii i jej systemów diagnostycznych.

Ich publikacje mogą być interesującym materiałem do analizy historycznej i krytycznej, szczególnie w zakresie sporów dotyczących przymusu, diagnozy, praw pacjentów oraz praktyk psychiatrycznych.

Należy jednak zachować podstawową zasadę tego portalu:

krytyczna organizacja nie jest automatycznie źródłem naukowej prawdy.

Jeżeli CCHR przedstawia określone twierdzenie, powinno ono zostać oddzielnie sprawdzone w:

• literaturze naukowej,
• dokumentach historycznych,
• publikacjach WHO,
• aktach prawnych,
• raportach instytucji publicznych,
• badaniach klinicznych,
• przeglądach systematycznych.

Tak samo należy postępować z twierdzeniami przedstawianymi przez samą psychiatrię.

Autorytet nie zastępuje dowodu.

Najważniejsze rozróżnienie

W dyskusji o ICD należy więc zachować kilka podstawowych zasad:

Jednocześnie:

KRYTYKA ICD ≠ ODRZUCENIE CAŁEJ MEDYCYNY

oraz:

BRAK PEŁNEGO WYJAŚNIENIA BIOLOGICZNEGO ≠ DOWÓD, ŻE CIERPIENIE CZŁOWIEKA JEST NIEPRAWDZIWE.

To ostatnie rozróżnienie jest szczególnie ważne.

Można poważnie traktować doświadczenie człowieka, jednocześnie pytając, czy przyjęte wyjaśnienie diagnostyczne jest wystarczająco dobrze uzasadnione.

ICD jako narzędzie, a nie ostateczny werdykt o człowieku

Najbardziej odpowiedzialne podejście do ICD polega na traktowaniu go jako narzędzia klasyfikacyjnego, a nie jako ostatecznego werdyktu dotyczącego natury człowieka.

Klasyfikacja może być użyteczna.

Może pomagać lekarzom komunikować się ze sobą.

Może pomagać organizować system ochrony zdrowia.

Może być potrzebna do prowadzenia badań i statystyk.

Ale żadna klasyfikacja nie powinna zwalniać klinicysty z obowiązku indywidualnego myślenia.

Człowiek nie jest kodem ICD.

Kod jest jedynie sposobem opisania określonego rozpoznania w ramach konkretnego systemu klasyfikacyjnego.

Dlatego najważniejsze pytanie nie powinno brzmieć:

„Jaki kod ICD ma ten człowiek?"

lecz:

„Jakie fakty doprowadziły do tego rozpoznania, jakie alternatywy zostały rozważone i jak mocne są dowody uzasadniające właśnie taką interpretację?"

To właśnie w tym miejscu zaczyna się prawdziwie krytyczne myślenie o diagnostyce psychiatrycznej.

Podsumowanie

ICD-11 jest międzynarodowym systemem klasyfikacji chorób i stanów zdrowotnych, który pełni ogromną rolę w nowoczesnej ochronie zdrowia. W odniesieniu do psychiatrii umożliwia standaryzację terminologii i kryteriów diagnostycznych oraz ułatwia komunikację, badania i organizację świadczeń.

Jednocześnie należy pamiętać, że klasyfikacja nie jest tym samym co odkrycie przyczyny choroby.

Samo przyporządkowanie człowieka do kategorii ICD nie dowodzi automatycznie istnienia jednej, jednoznacznie określonej biologicznej przyczyny jego doświadczeń.

Dlatego krytyczne podejście do ICD powinno koncentrować się na pytaniach o:

• trafność kategorii,
• rzetelność diagnozy,
• jakość procesu diagnostycznego,
• możliwość błędu,
• alternatywne wyjaśnienia,
• granice między normą a patologią,
• konsekwencje etykiet diagnostycznych,
• oraz możliwość ponownego zweryfikowania rozpoznania.

ICD jest systemem klasyfikacji.

Nie jest wyrokiem o człowieku.

Kategoria diagnostyczna jest opisem w ramach określonego modelu.

Nie powinna zastępować dowodów, indywidualnej diagnostyki i krytycznego myślenia.

Zasada portalu