Diagnoza różnicowa – problemy w różnicowaniu psychiatrycznym
Czym jest diagnoza różnicowa?
Diagnoza różnicowa jest jednym z najważniejszych elementów prawidłowego procesu diagnostycznego.
Jej podstawowa idea jest prosta:
zanim uznamy, że objawy człowieka wynikają z określonego zaburzenia, należy rozważyć inne możliwe wyjaśnienia.
Nie wystarczy więc zauważyć, że pacjent prezentuje określony zestaw objawów i znaleźć kategorię diagnostyczną, która do niego pasuje.
Należy również zadać pytanie:
„Co jeszcze może powodować taki obraz?"
W przypadku diagnostyki psychiatrycznej pytanie to może mieć szczególne znaczenie, ponieważ wiele objawów psychicznych i behawioralnych nie jest specyficznych wyłącznie dla jednego rozpoznania.
Zaburzenia snu, pobudzenie, lęk, zmiany nastroju, zaburzenia koncentracji, dezorganizacja zachowania czy doświadczenia określane jako omamy mogą występować w różnych stanach klinicznych.
Dlatego diagnoza różnicowa powinna prowadzić nie tylko do znalezienia odpowiedniej kategorii psychiatrycznej, lecz również do sprawdzenia, czy nie istnieje inne, lepiej uzasadnione wyjaśnienie obserwowanych objawów.
WHO uwzględnia w swoich wytycznych ICD-11 konieczność rozpoznawania granic między poszczególnymi kategoriami oraz uwzględniania innych możliwych rozpoznań. W podręczniku ICD-10 również przewidziano kryteria włączenia, wykluczenia i kwestie diagnozy różnicowej.
Najważniejsze pytanie: co jeszcze może być przyczyną?
Właśnie tutaj rozpoczyna się najbardziej interesująca część krytycznej analizy psychiatrii.
Jeżeli człowiek doświadcza określonego objawu, istnieją co najmniej dwa zasadniczo różne sposoby podejścia.
Pierwszy:
„Ten objaw pasuje do zaburzenia X."
Drugi:
„Ten objaw pasuje do zaburzenia X, ale co jeszcze mogłoby go wywołać?"
Pierwsze podejście prowadzi do klasyfikacji.
Drugie prowadzi do różnicowania.
Problem pojawia się wtedy, gdy pierwsza interpretacja pojawia się tak szybko, że druga przestaje być rzeczywiście wykonywana.
Wtedy diagnoza może stać się nie wynikiem szerokiego poszukiwania odpowiedzi, lecz wynikiem znalezienia pierwszego wyjaśnienia, które wydaje się wystarczająco pasować.
W literaturze dotyczącej błędów diagnostycznych opisano zjawisko przedwczesnego zamknięcia diagnostycznego (premature closure) — sytuacji, w której proces poszukiwania alternatywnych wyjaśnień zostaje zakończony zbyt wcześnie. Jest to jeden z rozpoznawanych mechanizmów błędów diagnostycznych.
Przedwczesne zamknięcie diagnostyczne
Wyobraźmy sobie następującą sytuację.
Pacjent przedstawia lekarzowi skomplikowany zespół objawów.
Lekarz dostrzega kilka cech odpowiadających określonemu rozpoznaniu.
Pojawia się hipoteza:
„To prawdopodobnie zaburzenie X."
Sama hipoteza nie jest jeszcze problemem.
Problem może pojawić się później.
Jeżeli lekarz zaczyna interpretować wszystkie kolejne informacje przede wszystkim jako potwierdzenie tej hipotezy, może dojść do sytuacji, w której alternatywne wyjaśnienia są coraz mniej dokładnie sprawdzane.
Wtedy pojawia się mechanizm:
zamiast:
To ogromna różnica.
Badania dotyczące procesu rozumowania klinicznego wskazują, że na dokładność diagnostyczną wpływa m.in. liczba rozważanych możliwości, gotowość do dalszego zbierania informacji oraz otwartość na zmianę najbardziej prawdopodobnego rozpoznania po pojawieniu się danych, które mu przeczą.
Czy pacjent został naprawdę zbadany, czy tylko zaklasyfikowany?
To jedno z najbardziej niewygodnych pytań, jakie można postawić.
Jeżeli pacjent otrzymuje diagnozę psychiatryczną, warto zapytać:
Czy przeprowadzono rzeczywistą diagnozę różnicową?
Czy tylko:
dopasowano jego objawy do kategorii diagnostycznej?
Są to dwie zupełnie różne sytuacje.
Prawidłowe różnicowanie może wymagać uwzględnienia m.in.:
- chorób neurologicznych,
- chorób metabolicznych,
- zaburzeń hormonalnych,
- infekcji,
- niedoborów,
- działania leków,
- działań niepożądanych leków,
- zatrucia,
- używania substancji psychoaktywnych,
- odstawienia substancji,
- zaburzeń snu,
- urazów,
- czynników psychospołecznych,
- traumatycznych doświadczeń,
- innych zaburzeń psychicznych,
- a także współwystępowania kilku problemów jednocześnie.
Nie oznacza to, że każdemu pacjentowi należy wykonywać wszystkie możliwe badania.
Oznacza natomiast, że zakres diagnostyki powinien odpowiadać konkretnemu obrazowi klinicznemu i rozsądnie rozważanym możliwościom.
Problem „przysłaniania diagnostycznego"
Szczególnie ważnym zagrożeniem jest zjawisko określane w literaturze jako diagnostic overshadowing, czyli przysłanianie diagnostyczne.
Polega ono na tym, że objawy fizyczne lub inne problemy zdrowotne mogą zostać błędnie przypisane istniejącemu rozpoznaniu psychiatrycznemu.
Jeżeli pacjent ma już w dokumentacji diagnozę psychiatryczną, lekarz może — świadomie lub nie — interpretować nowe objawy przez pryzmat tej diagnozy.
W literaturze medycznej opisano ten problem jako rzeczywiste wyzwanie dla prawidłowej diagnostyki. Przeglądy wskazują m.in. na ryzyko błędnego przypisywania objawów fizycznych chorobie psychicznej, niepełnego badania medycznego i przedwczesnego zamknięcia diagnostycznego.
To prowadzi do potencjalnie niebezpiecznego mechanizmu:
To właśnie jest sytuacja, przed którą powinien chronić proces diagnostyki różnicowej.
Diagnoza psychiatryczna nie powinna zamykać diagnostyki medycznej
Jednym z najbardziej problematycznych założeń byłoby traktowanie diagnozy psychiatrycznej jako końca poszukiwania przyczyny.
Tymczasem diagnoza powinna być punktem, który można ponownie ocenić, jeżeli pojawiają się nowe informacje.
Jeżeli pacjent otrzymał rozpoznanie psychiatryczne, a później występują nowe lub nietypowe objawy, logiczne pytanie powinno brzmieć:
„Czy nadal najlepszym wyjaśnieniem jest wcześniejsze rozpoznanie?"
a nie:
„Jak dopasować nowe objawy do starej diagnozy?"
To pozornie niewielka różnica.
W praktyce może jednak decydować o tym, czy poszukiwanie alternatywnej przyczyny będzie kontynuowane.
Etykieta diagnostyczna może zmienić sposób patrzenia na pacjenta
Tutaj pojawia się jeden z najbardziej interesujących problemów krytycznej psychiatrii.
Diagnoza nie jest wyłącznie informacją medyczną.
Może również stać się ramą interpretacyjną.
Jeżeli lekarz czyta dokumentację i widzi określoną diagnozę, może automatycznie interpretować kolejne informacje w jej świetle.
To może działać jak filtr:
zamiast:
Im bardziej poważna i utrwalona jest diagnoza, tym ważniejsza staje się możliwość jej ponownej oceny.
W przeciwnym razie istnieje ryzyko, że diagnoza zacznie pełnić funkcję nie tylko opisu, ale również wyjaśnienia wszystkiego, co później wydarzy się z pacjentem.
A wyjaśnienie, które może wyjaśnić absolutnie wszystko, jest metodologicznie podejrzane.
Najbardziej niebezpieczne słowo: „to tylko objaw"
W praktyce klinicznej niezwykle ważne jest rozróżnienie pomiędzy:
„objaw może być związany z zaburzeniem psychicznym"
a
„objaw na pewno jest wynikiem zaburzenia psychicznego".
Pierwsze zdanie jest hipotezą.
Drugie jest znacznie silniejszym twierdzeniem.
Jeżeli jednak drugie twierdzenie zostanie przyjęte bez odpowiedniego różnicowania, inne możliwości mogą zostać pominięte.
Dotyczy to szczególnie objawów, które mogą mieć wiele potencjalnych przyczyn.
Dlatego odpowiedzialna diagnostyka powinna pytać:
„Jakie dowody przemawiają za tym wyjaśnieniem?"
oraz równie ważne:
„Jakie dowody przemawiają przeciwko niemu?"
Czy lekarz powinien udowodnić każdą możliwą przyczynę?
Nie.
Byłoby nierealistyczne oczekiwanie, że lekarz wykluczy każdą możliwą chorobę występującą w medycynie.
Diagnostyka zawsze odbywa się przy ograniczonych informacjach, czasie i zasobach.
Dlatego nie można przyjąć zasady:
„Jeżeli nie wykonano wszystkich możliwych badań, diagnoza jest błędna".
Taki wniosek byłby zbyt daleko idący.
Znacznie bardziej uzasadnione jest pytanie:
Czy lekarz rozważył te alternatywne wyjaśnienia, które w świetle przedstawionych objawów były racjonalnie istotne?
I:
Czy zakres przeprowadzonego badania był adekwatny do sytuacji konkretnego pacjenta?
To właśnie jest właściwe miejsce dla krytycznej analizy.
Problem ograniczeń czasowych i organizacyjnych
Diagnoza różnicowa nie odbywa się w próżni.
Lekarze pracują pod presją czasu, w systemach ochrony zdrowia mających ograniczone zasoby, a pacjenci często przedstawiają złożone i niepełne informacje.
Badania jakościowe dotyczące diagnostycznych trudności u osób z rozpoznaniami psychiatrycznymi wskazywały m.in. na rolę presji czasu, trudności komunikacyjnych, złożonych prezentacji objawów oraz postaw stygmatyzujących.
Nie oznacza to, że lekarz jest z tego powodu zwolniony z odpowiedzialności za jakość diagnostyki.
Pokazuje jednak, że błędy diagnostyczne mogą wynikać nie tylko z braku wiedzy pojedynczego lekarza, lecz również z uwarunkowań systemowych.
To ważne rozróżnienie.
Krytyka powinna więc obejmować nie tylko:
„Czy lekarz popełnił błąd?"
ale również:
„Czy system stworzył warunki umożliwiające wykonanie prawidłowej diagnozy różnicowej?"
Szczególne znaczenie ma pierwsza diagnoza
Pierwsze rozpoznanie może mieć wyjątkowe znaczenie.
Jeżeli zostanie zapisane w dokumentacji, może być później przekazywane kolejnym lekarzom.
Kolejny lekarz może uznać wcześniejszą diagnozę za istotną informację.
Następny może ją ponownie przyjąć.
Po pewnym czasie rozpoznanie może być wielokrotnie powtarzane, mimo że pierwotne przesłanki, na podstawie których zostało postawione, nie są już szczegółowo analizowane.
Wtedy może powstać mechanizm:
Tymczasem dziesięć powtórzeń tego samego pierwotnego rozpoznania nie musi oznaczać dziesięciu niezależnych procesów diagnostycznych.
Może oznaczać jedną hipotezę powtarzaną dziesięć razy.
To bardzo ważna różnica.
Krytyczne pytanie o „niezależność" kolejnych diagnoz
Jeżeli kilku lekarzy postawiło pacjentowi taką samą diagnozę, można odnieść wrażenie, że diagnoza została wielokrotnie potwierdzona.
Ale krytyczne pytanie brzmi:
Czy były to rzeczywiście niezależne oceny?
Czy każdy kolejny lekarz:
- przeprowadził własny wywiad?
- samodzielnie przeanalizował objawy?
- sprawdził wcześniejsze przesłanki?
- rozważył alternatywne rozpoznania?
- zweryfikował informacje zawarte w dokumentacji?
- sprawdził, czy wcześniejsza diagnoza nadal odpowiada aktualnemu stanowi pacjenta?
Czy może jedynie przeczytał:
„rozpoznanie: X"
i przyjął je jako punkt wyjścia?
Nie można automatycznie zakładać, że drugi scenariusz miał miejsce.
Ale nie można również zakładać, że go nie było.
Dlatego właśnie dokumentacja procesu diagnostycznego ma tak duże znaczenie.
Różnicowanie wymaga gotowości do zmiany zdania
Prawdziwa diagnoza różnicowa nie polega wyłącznie na wymienieniu kilku możliwych chorób.
Wymaga również gotowości do zmiany pierwotnej hipotezy.
Jeżeli pojawiają się informacje, które nie pasują do rozpoznania, lekarz powinien mieć możliwość powiedzenia:
„Być może się myliłem. Sprawdźmy to jeszcze raz."
Badania nad rozumowaniem diagnostycznym wskazują, że otwartość na zmianę najbardziej prawdopodobnego rozpoznania po pojawieniu się informacji sprzecznych z wcześniejszą hipotezą jest związana z lepszym procesem diagnostycznym.
To jest przeciwieństwo dogmatyzmu diagnostycznego.
Szasz i pytanie o granice diagnozy
W krytycznej tradycji Thomasa Szasza szczególne znaczenie ma pytanie, co właściwie oznacza określenie człowieka mianem osoby chorej psychicznie.
Z perspektywy krytycznej można zapytać:
Czy lekarz odkrywa chorobę, czy interpretuje określone zachowania i doświadczenia w ramach przyjętego systemu klasyfikacyjnego?
To pytanie nie rozstrzyga samo w sobie, że diagnozy psychiatryczne są błędne.
Zmusza jednak do rozdzielenia:
Lekarz może rzeczywiście zaobserwować określone zachowanie.
Pacjent może rzeczywiście zgłaszać określone doświadczenie.
Ale stwierdzenie:
„to jest objaw zaburzenia X"
jest już interpretacją diagnostyczną.
A interpretację można — i czasami należy — poddawać kontroli.
CCHR i problem wykluczania innych przyczyn
Organizacje krytyczne wobec psychiatrii, takie jak Citizens Commission on Human Rights (CCHR), od lat podnoszą zarzuty dotyczące niedostatecznego poszukiwania alternatywnych wyjaśnień problemów przypisywanych psychiatrii.
Takie twierdzenia należy jednak rozdzielać od dowodów naukowych.
Nie można przyjąć zasady:
„CCHR twierdzi, więc jest to fakt".
Ale nie należy również przyjmować przeciwnej zasady:
„CCHR krytykuje psychiatrię, więc wszystkie jej argumenty należy odrzucić".
Każde konkretne twierdzenie powinno być sprawdzane osobno.
W przypadku diagnozy różnicowej szczególnie wartościowe są natomiast te argumenty, które można skonfrontować z niezależną literaturą medyczną dotyczącą błędów diagnostycznych, przedwczesnego zamknięcia diagnostycznego oraz przysłaniania diagnostycznego.
I właśnie takie zjawiska zostały opisane również w literaturze naukowej.
Co powinno być zapisane w dobrej dokumentacji?
Z krytycznego punktu widzenia szczególnie istotne jest nie tylko jakie rozpoznanie postawiono, ale również jak do niego doszło.
W dokumentacji powinno być możliwe odtworzenie przynajmniej podstawowego toku rozumowania:
Im poważniejsze konsekwencje ma diagnoza, tym większe znaczenie ma możliwość odtworzenia drogi, która do niej doprowadziła.
Najważniejsze pytania kontrolne
Przy analizowaniu konkretnej diagnozy psychiatrycznej można więc zadać następujące pytania:
Krytyczna zasada: „co mogłoby obalić tę diagnozę?"
To być może jedno z najważniejszych pytań w całym procesie diagnostycznym.
Jeżeli lekarz uważa, że pacjent ma określone zaburzenie, powinien być w stanie odpowiedzieć:
„Jakie informacje mogłyby sprawić, że zmienię zdanie?"
Jeżeli odpowiedź brzmi:
„żadne"
pojawia się poważny problem metodologiczny.
Diagnoza, której nie można w żaden sposób zakwestionować, staje się bardzo trudna do odróżnienia od przekonania.
Dobra praktyka diagnostyczna powinna natomiast pozostawiać miejsce na:
niepewność, nowe informacje, ponowną ocenę i korektę błędu.
Nie chodzi o to, aby wykluczyć wszystko
Krytyczne podejście nie powinno prowadzić do absurdalnego żądania wykonania setek badań każdemu pacjentowi.
Nie każda możliwa przyczyna jest równie prawdopodobna.
Nie każdy objaw wymaga tej samej diagnostyki.
Nie każde badanie jest potrzebne.
Dlatego właściwe pytanie brzmi:
Czy diagnostyka była proporcjonalna do przedstawionego obrazu klinicznego i czy rozważono racjonalnie istotne alternatywy?
To stanowisko jest znacznie mocniejsze niż twierdzenie:
„psychiatra zawsze powinien wykluczyć absolutnie wszystko".
Dlaczego diagnoza różnicowa jest tak ważna?
Ponieważ błąd na początku procesu może mieć konsekwencje na każdym kolejnym etapie.
Jeżeli błędnie przyjęta zostanie pierwsza hipoteza, może następnie dojść do:
W przypadku poważnych rozpoznań psychiatrycznych konsekwencje takiego procesu mogą być szczególnie istotne.
Dlatego krytyczne pytanie nie powinno brzmieć wyłącznie:
„Czy pacjent spełniał kryteria diagnozy?"
Powinno również brzmieć:
„Czy przed zastosowaniem tych kryteriów wykonano wystarczająco rzetelne różnicowanie?"
Podsumowanie
Diagnoza różnicowa jest jednym z najważniejszych zabezpieczeń przed błędem diagnostycznym.
Jej zadaniem nie jest wyłącznie znalezienie kategorii, do której można przypisać objawy.
Jej zadaniem jest również sprawdzenie, czy istnieją inne, lepiej uzasadnione możliwości.
Współczesne materiały WHO dotyczące ICD-11 podkreślają znaczenie dokładnego i rzetelnego rozpoznawania oraz zawierają wskazówki dotyczące granic między rozpoznaniami.
Jednocześnie literatura dotycząca błędów diagnostycznych pokazuje, że w praktyce mogą występować takie problemy jak:
- przedwczesne zamknięcie diagnostyczne,
- przysłanianie diagnostyczne,
- niepełne badanie,
- wpływ wcześniejszej diagnozy na interpretację nowych objawów,
- ograniczenia czasu i zasobów,
- problemy komunikacyjne,
- oraz trudności w zmianie pierwotnej hipotezy.
Dlatego krytyczne podejście do psychiatrii powinno zadawać jedno zasadnicze pytanie:
CZY DIAGNOZA ZOSTAŁA RZECZYWIŚCIE WYKAZANA, CZY JEDYNIE NAJPIERW PRZYJĘTA, A NASTĘPNIE POTWIERDZANA PRZEZ INTERPRETOWANIE KOLEJNYCH INFORMACJI W JEJ ŚWIETLE?
To pytanie nie oznacza automatycznie, że diagnoza jest błędna.
Oznacza jedynie, że diagnoza również musi podlegać weryfikacji.