DSM

Klasyfikacja zaburzeń psychicznych

DSM, czyli Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, jest jednym z najważniejszych systemów klasyfikacji stosowanych we współczesnej psychiatrii.

Podręcznik ten nie jest jednak „testem na chorobę psychiczną".

DSM jest systemem klasyfikacyjnym. Zawiera kategorie diagnostyczne, kryteria ich rozpoznawania oraz opisy charakterystycznych objawów. Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne opisuje DSM-5-TR jako narzędzie zawierające klasyfikację diagnostyczną, zestawy kryteriów oraz tekst opisowy, które mają zapewniać wspólny język dla specjalistów.

I właśnie tutaj pojawia się jedno z najważniejszych pytań, jakie powinien zadawać portal zajmujący się krytyczną analizą psychiatrii:

Czy sklasyfikowanie określonego zespołu objawów oznacza jednocześnie odkrycie rzeczywistej choroby jako odrębnego, biologicznie zdefiniowanego schorzenia?

Odpowiedź nie jest tak oczywista, jak mogłoby się wydawać.

1. DSM nie jest atlasem biologicznych chorób mózgu

Samo istnienie kategorii w DSM nie oznacza, że dla każdej z nich odkryto jednoznaczny biomarker, zmianę strukturalną mózgu albo konkretny mechanizm biologiczny, który pozwala niezależnie potwierdzić rozpoznanie.

To bardzo istotne rozróżnienie.

Jeżeli lekarz rozpoznaje u pacjenta określone zaburzenie na podstawie zestawu objawów, nie oznacza to automatycznie, że przeprowadzono badanie wykrywające konkretną „chorobę" odpowiadającą tej kategorii.

W praktyce DSM operuje przede wszystkim kryteriami klinicznymi.

Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne samo opisuje kryteria DSM jako zestawy objawów i warunków, które pomagają zwiększyć rzetelność diagnostyczną, przy czym ich zastosowanie wymaga profesjonalnego osądu klinicznego.

Dlatego warto odróżnić:

oraz:

Nie są to pojęcia tożsame.

2. Co właściwie klasyfikuje DSM?

DSM klasyfikuje określone wzorce objawów, doświadczeń, zachowań i związanych z nimi trudności funkcjonalnych.

To rozwiązanie ma oczywistą zaletę.

Jeżeli lekarze używają wspólnych kryteriów, łatwiej im komunikować się ze sobą, prowadzić badania i porównywać grupy pacjentów.

Problem zaczyna się wtedy, gdy kategoria klasyfikacyjna zaczyna być traktowana jak bezpośredni odpowiednik przyczyny choroby.

Przykładowo:

W pewnym momencie może dojść do sytuacji, w której:

diagnoza zaczyna wyjaśniać zachowanie, a zachowanie zaczyna być wykorzystywane jako potwierdzenie diagnozy.

To jest jeden z problemów, które warto poddawać szczególnie dokładnej analizie.

3. Pytanie Thomasa Szasza

Jednym z najbardziej znanych krytyków psychiatrii był Thomas Szasz.

Jego krytyka dotyczyła między innymi samego sposobu rozumienia „choroby psychicznej".

Szasz zwracał uwagę na różnicę pomiędzy chorobą rozumianą jako określona patologia organizmu a problemami dotyczącymi zachowania, przeżywania, relacji, konfliktów i funkcjonowania człowieka.

Z tej perspektywy pojawia się fundamentalne pytanie:

Czy nazwanie określonego sposobu myślenia, odczuwania lub zachowania zaburzeniem oznacza, że odkryliśmy chorobę w takim samym sensie, w jakim medycyna odkrywa zapalenie, złamanie czy infekcję?

To pytanie nie powinno być wyśmiewane ani automatycznie odrzucane.

Jednocześnie nie należy przedstawiać odpowiedzi Szasza jako ostatecznie rozstrzygniętej przez współczesną naukę.

Jego stanowisko jest przede wszystkim ważnym argumentem filozoficznym i krytycznym, który pozwala postawić pytanie o granicę pomiędzy chorobą, zaburzeniem, cierpieniem psychicznym, zachowaniem a normą społeczną.

4. Kto decyduje, gdzie kończy się „norma"?

To jedno z najbardziej niewygodnych pytań dotyczących każdej klasyfikacji psychiatrycznej.

Człowiek może zachowywać się nietypowo.

Może mieć niezwykłe przekonania.

Może przeżywać intensywne emocje.

Może słyszeć głosy.

Może odmawiać określonego leczenia.

Może mieć skrajnie odmienne poglądy.

Może funkcjonować w sposób, który większość społeczeństwa uznaje za dziwny.

Ale:

czy każde zachowanie odbiegające od większości powinno być uznane za objaw choroby?

Oczywiście nie.

Właśnie dlatego współczesne systemy diagnostyczne próbują stosować bardziej szczegółowe kryteria niż samo „odbieganie od normy".

Nadal jednak pozostaje fundamentalne pytanie:

Jak wyznaczamy granicę pomiędzy różnorodnością ludzkiego doświadczenia a zaburzeniem psychicznym?

Jest to nie tylko pytanie medyczne.

Jest to również pytanie filozoficzne, społeczne, kulturowe i etyczne.

5. DSM zmieniało się wraz z historią

DSM nie jest niezmiennym katalogiem odkrytych raz na zawsze chorób.

Jego kolejne wydania zmieniały definicje, kryteria oraz zakres poszczególnych kategorii.

Niektóre rozpoznania były modyfikowane, łączone, dzielone albo usuwane.

Sam ten fakt nie dowodzi, że DSM jest „fałszywe".

Pokazuje jednak coś bardzo ważnego:

system klasyfikacyjny psychiatrii jest konstruktem rozwijającym się wraz ze zmianami wiedzy, praktyki klinicznej i sposobu rozumienia problemów psychicznych.

Dlatego należy zachować ostrożność wobec stwierdzenia:

„Skoro coś znajduje się w DSM, musi być obiektywnie istniejącą jednostką chorobową dokładnie w takim samym sensie jak choroba zakaźna."

Takiego wniosku nie można wyprowadzić wyłącznie z obecności kategorii w podręczniku.

6. Rzetelność diagnozy – czy dwóch psychiatrów dojdzie do tego samego wniosku?

Jednym z podstawowych celów DSM było zwiększenie rzetelności diagnostycznej, czyli między innymi prawdopodobieństwa, że różni klinicyści zastosują kryteria w podobny sposób. APA wskazuje właśnie zwiększenie diagnostycznej rzetelności jako jedną z funkcji kryteriów DSM.

Ale tutaj pojawia się bardzo ważny problem.

Czy różni lekarze rzeczywiście zawsze dochodzą do tego samego rozpoznania?

Badania dotyczące rzetelności diagnostycznej DSM-5 wzbudziły istotną dyskusję. W badaniach wykorzystujących ocenę test–retest uzyskiwano dla części diagnoz wyniki określane jako słabe lub umiarkowane, a autorzy wskazywali, że problemy z rzetelnością mogą być bardziej trwałe, niż wcześniej zakładano.

Nie oznacza to, że „DSM nie działa".

Oznacza natomiast, że sama obecność precyzyjnie zapisanych kryteriów nie eliminuje problemu interpretacji klinicznej.

7. Rzetelność a prawdziwość diagnozy

To jeszcze ważniejsze rozróżnienie.

Można mieć system, w którym lekarze bardzo zgodnie przypisują pacjentom określoną kategorię.

Ale nawet wysoka zgodność nie odpowiada automatycznie na pytanie:

czy ta kategoria rzeczywiście odpowiada odrębnej chorobie o określonej przyczynie?

W nauce rozróżnia się między innymi:

Można więc zapytać:

Czy psychiatrzy zgodnie rozpoznają daną kategorię?

ale trzeba również zapytać:

Czy wiemy, że ta kategoria trafnie opisuje rzeczywisty, odrębny stan chorobowy?

To dwa różne problemy.

Właśnie dlatego współczesna literatura naukowa nadal prowadzi dyskusję nad trafnością i użytecznością kategorii diagnostycznych DSM.

8. Problem kategorii „albo–albo"

DSM opiera się w dużej mierze na podejściu kategorycznym.

Oznacza to, że pacjent może zostać zakwalifikowany do określonej kategorii, jeżeli spełnia odpowiednie kryteria.

Taki system jest praktyczny.

Ale ludzkie doświadczenie psychiczne często nie musi być kategoryczne.

Może istnieć kontinuum:

Dwie osoby mogą mieć podobne objawy, ale zupełnie inny przebieg, przyczyny, funkcjonowanie i potrzeby.

Krytycy systemów kategorialnych wskazują właśnie na problem sztucznego dzielenia złożonych zjawisk psychicznych na odrębne pudełka diagnostyczne. Krytyka kategorialnego podejścia pozostaje jednym z głównych tematów dyskusji nad DSM.

9. „Choroba" czy opis?

To jedno z najważniejszych pytań całej debaty.

Czy kategoria DSM:

ODKRYWA CHOROBĘ?

czy może:

OPISUJE ZESPÓŁ OBJAWÓW?

W zależności od konkretnego zaburzenia odpowiedź może być bardziej lub mniej złożona.

Niektóre jednostki psychiatryczne mają coraz lepiej poznane korelaty biologiczne.

Jednak nie oznacza to, że każda kategoria DSM posiada jeden specyficzny biomarker umożliwiający niezależne potwierdzenie diagnozy.

W literaturze dotyczącej psychiatrycznej nozologii wskazuje się, że kategorie DSM są przede wszystkim opisami obrazów klinicznych i nie muszą odpowiadać jednej zidentyfikowanej patologii biologicznej.

To bardzo ważne.

Brak pojedynczego biomarkera nie oznacza automatycznie, że dane zaburzenie nie istnieje.

Ale jednocześnie:

istnienie kategorii diagnostycznej nie powinno być przedstawiane jako dowód odkrycia jednoznacznej patologii biologicznej.

10. Krytyka CCHR

Organizacje zdecydowanie krytyczne wobec psychiatrii, takie jak Citizens Commission on Human Rights (CCHR), idą znacznie dalej.

W ich argumentacji DSM bywa przedstawiany jako przykład systemu, który nadaje etykiety psychiatryczne zachowaniom i doświadczeniom ludzi, mimo że diagnozy te nie są oparte na klasycznych testach laboratoryjnych potwierdzających konkretną chorobę.

Ten argument należy traktować poważnie jako stanowisko krytyczne, ale nie należy automatycznie przedstawiać wszystkich wniosków CCHR jako ustaleń naukowych.

W POLSKIEJ ANTYPSYCHIATRII obowiązuje bowiem zasada:

Źródło może być ważne jako źródło argumentu, ale autorytet źródła nie zastępuje dowodu.

Jeżeli CCHR przedstawia określone twierdzenie, należy sprawdzić:

Dzięki temu możemy prezentować nawet bardzo ostrą krytykę psychiatrii bez przyjmowania jej bez sprawdzenia.

11. Czy DSM może wpływać na rzeczywistość, którą ma tylko opisywać?

To pytanie zasługuje na szczególną uwagę.

Klasyfikacja nie jest jedynie książką leżącą na półce.

Kategorie diagnostyczne mogą wpływać na:

• sposób prowadzenia dokumentacji,
• sposób komunikacji pomiędzy lekarzami,
• wybór leczenia,
• badania naukowe,
• statystyki zdrowotne,
• decyzje instytucjonalne,
• sposób postrzegania pacjenta.

Powstaje więc interesujące zjawisko:

klasyfikacja opisuje rzeczywistość, ale jednocześnie może wpływać na sposób, w jaki ta rzeczywistość jest później postrzegana.

Jeżeli człowiek otrzyma określoną etykietę diagnostyczną, kolejne osoby mogą interpretować jego zachowanie właśnie przez tę etykietę.

Dlatego należy zadawać pytanie:

Czy późniejsza ocena pacjenta jest niezależną oceną, czy oceną człowieka już wcześniej opisanego przez kategorię DSM?

12. Diagnoza może stać się etykietą

To jeden z najważniejszych argumentów krytycznej psychiatrii.

W idealnym modelu:

W rzeczywistości może jednak powstać inny mechanizm:

W takim przypadku każde kolejne zachowanie może być odczytywane jako potwierdzenie wcześniejszego rozpoznania.

A jeżeli pacjent zaprzecza diagnozie?

Może pojawić się pytanie:

czy jego sprzeciw jest niezależnym stanowiskiem, czy zostanie uznany za kolejny objaw?

To jest jeden z najbardziej fundamentalnych problemów, jakie krytyczna analiza psychiatrii powinna stawiać przed czytelnikiem.

Nie dlatego, że sprzeciw pacjenta zawsze oznacza, że diagnoza jest błędna.

Ale dlatego, że system diagnostyczny powinien posiadać możliwość rzeczywistego zakwestionowania własnego rozpoznania.

13. Szczególnie ważna jest możliwość zmiany diagnozy

Jeżeli diagnoza jest hipotezą kliniczną opartą na dostępnych danych, naturalną konsekwencją powinno być:

nowe dane → ponowna ocena.

Dlatego krytyczne pytania brzmią:

To są pytania o jakość procesu diagnostycznego.

14. Największy problem: kiedy klasyfikacja zaczyna być traktowana jak rzeczywistość

Tutaj dochodzimy do sedna krytyki DSM.

Nie trzeba twierdzić, że DSM jest „wymyślone".

Nie trzeba twierdzić, że wszystkie diagnozy psychiatryczne są fałszywe.

Nie trzeba również twierdzić, że psychiatrzy nie mają żadnej wiedzy.

Wystarczy postawić znacznie bardziej precyzyjne pytanie:

Czy kategoria diagnostyczna jest narzędziem opisującym rzeczywistość, czy zaczyna być traktowana jako sama rzeczywistość?

To ogromna różnica.

Mapa nie jest terytorium.

Klasyfikacja nie jest automatycznie chorobą.

Nazwa objawu nie jest automatycznie jego przyczyną.

A diagnoza nie powinna być traktowana jako dowód własnej prawdziwości.

15. Co mówi współczesna krytyka naukowa?

Krytyka DSM nie pochodzi wyłącznie od organizacji antypsychiatrycznych.

W literaturze naukowej od lat dyskutowane są problemy dotyczące:

• rzetelności diagnoz,
• trafności kategorii,
• nakładania się poszczególnych zaburzeń,
• kategorialnego charakteru klasyfikacji,
• granicy między normą a patologią,
• ograniczonego związku niektórych kategorii z określonym mechanizmem biologicznym,
• wpływu sposobu przeprowadzania wywiadu na zgodność diagnoz.

Badania dotyczące DSM-5 wykazały, że rzetelność diagnostyczna może być znacznie niższa, niż sugerowałoby samo istnienie szczegółowych kryteriów. Jednocześnie badacze wskazują, że wyniki zależą również od zastosowanej metody pomiaru i sposobu przeprowadzania ocen.

To ważne, ponieważ pokazuje, że krytyka DSM nie musi być teorią spiskową.

Może być przedmiotem normalnej debaty naukowej.

16. Dlatego należy zadawać DSM trudne pytania

POLSKA ANTYPSYCHIATRIA nie powinna mówić czytelnikowi:

„DSM jest fałszywe."

Powinna zapytać:

17. DSM jako narzędzie — nie jako wyrocznia

Najbardziej rozsądne stanowisko może być jednocześnie krytyczne i naukowo odpowiedzialne:

DSM jest użytecznym narzędziem klasyfikacyjnym.

Ale:

narzędzie klasyfikacyjne nie powinno być traktowane jako nieomylna wyrocznia.

Kryteria diagnostyczne mogą pomagać lekarzowi.

Nie zwalniają jednak lekarza z obowiązku:

• zebrania dokładnego wywiadu,
• oceny stanu pacjenta,
• diagnostyki różnicowej,
• uwzględnienia przyczyn medycznych,
• analizy przebiegu problemu,
• krytycznej oceny własnego rozpoznania.

A pacjent nie powinien być sprowadzany do numeru i nazwy kategorii.

18. Zasada krytycznej analizy DSM

W POLSKIEJ ANTYPSYCHIATRII przyjmujemy więc następującą zasadę:

DSM jest systemem klasyfikacji, a nie dowodem istnienia konkretnej choroby biologicznej.

Jednocześnie:

Krytyka DSM nie jest dowodem, że wszystkie diagnozy psychiatryczne są błędne.

I jeszcze jedna zasada:

Brak jednoznacznego biomarkera nie dowodzi, że zaburzenie nie istnieje, ale obecność kategorii w DSM również nie dowodzi sama w sobie, że odkryto odrębną chorobę biologiczną.

To właśnie tutaj powinien przebiegać poziom krytycznej uczciwości naszego portalu.

Nie chodzi o to, aby zastąpić jedną dogmatyczną odpowiedź inną.

Chodzi o to, aby zmuszać zarówno zwolenników psychiatrii, jak i jej krytyków do przedstawiania dowodów.

19. Pytania, które warto zadać

Podsumowanie

DSM jest jednym z najważniejszych narzędzi współczesnej psychiatrii, ale jego rola powinna być rozumiana precyzyjnie.

DSM klasyfikuje.

DSM opisuje kryteria.

DSM porządkuje język diagnostyczny.

Nie wynika z tego automatycznie, że każda kategoria DSM jest odrębną chorobą biologiczną posiadającą jednoznaczny mechanizm i biomarker.

Właśnie dlatego krytyczne pytania dotyczące DSM są uzasadnione.

Thomas Szasz zwracał uwagę na fundamentalny problem definicji „choroby psychicznej" i granicy pomiędzy chorobą a zachowaniem czy cierpieniem psychicznym.

Organizacje takie jak CCHR formułują jeszcze dalej idącą krytykę psychiatrycznych kategorii diagnostycznych.

Współczesna literatura naukowa również dyskutuje nad rzetelnością, trafnością i ograniczeniami kategorialnych systemów diagnostycznych.

Nie oznacza to jednak, że odpowiedzi krytyków są automatycznie prawdziwe.

Dlatego najważniejszą zasadą pozostaje:

NIE WIERZ ŚLEPO ANI PSYCHIATRII, ANI JEJ KRYTYKOM.

SPRAWDZAJ DOWODY.

Bo prawdziwie krytyczne podejście nie polega na zamianie jednego dogmatu na drugi.

Polega na zadawaniu pytań, również wtedy, gdy odpowiedź jest niewygodna dla jednej albo drugiej strony.