Komorbidność — problem nakładających się diagnoz

Czym jest problem?

W praktyce psychiatrycznej powszechne jest zjawisko, w którym jedna osoba otrzymuje jednocześnie kilka rozpoznań — na przykład depresję, zaburzenia lękowe uogólnione, zaburzenia osobowości i ADHD. Zjawisko to nazywa się komorbidnością(współwystępowaniem). Samo w sobie nie jest ani dowodem błędu, ani dowodem poprawności systemu. Jest jednak jednym z najbardziej niewygodnych zjawisk dla teorii diagnoz psychiatrycznych — i właśnie dlatego zasługuje na osobną, krytyczną analizę.

Pytanie nie brzmi: „czy komorbidność występuje?". Występuje i jest powszechnie opisywana. Pytanie brzmi raczej:

CO FAKT, ŻE KATEGORIE TAK CZĘSTO NAKŁADAJĄ SIĘ NA SIEBIE, MÓWI O TRAFNOŚCI TYCH KATEGORII?

Dwa rodzaje komorbidności

W literaturze metodologicznej odróżnia się komorbidność prawdziwą(współwystępowanie odrębnych chorób) od komorbidności artefaktualnej(nakładanie się wynikające z samych zasad klasyfikacji). Rozróżnienie to jest kluczowe, a często pomijane w praktyce.

W medycynie somatycznej komorbidność prawdziwa ma jasne znaczenie: pacjent może mieć jednocześnie cukrzycę i nadciśnienie, ponieważ są to odrębne jednostki z odrębnymi mechanizmami. W psychiatrii sprawa jest trudniejsza, ponieważ wiele kategorii dzieli te same objawy (lęk, bezsenność, drażliwość, spadek nastroju) i nie ma odrębnych testów biologicznych pozwalających potwierdzić, że nakładające się rozpoznania odpowiadają odrębnym procesom chorobowym.

Dlaczego komorbidność jest tak powszechna?

Istnieje kilka wyjaśnień i żadne z nich nie wyklucza pozostałych:

• Kryteria nakładają się konstrukcyjnie. Ta sama cecha (np. bezsenność) może być kryterium depresji, zaburzeń lękowych i PTSD. Pacjent spełnia kilka zestawów kryteriów, bo zestawy te częściowo się pokrywają.
• Próg diagnozy jest niski. Wymóg „kryteria spełnione w określonym czasie" bywa interpretowany elastycznie, co zwiększa liczbę jednoczesnych rozpoznań.
• Brak hierarchii. W niektórych systemach nie ma jasnej zasady, że jedno rozpoznanie wyklucza inne lub że należy je traktować nadrzędnie.
• Kategorie opisują syndromy, nie mechanizmy. Skoro nie wiemy, jaki mechanizm leży u podstaw, nie możemy odróżnić „dwóch chorób" od „dwóch nazw tego samego".

Problem reifikacji

Steven Hyman, były dyrektor NIMH, opisał problem reifikacji diagnoz psychiatrycznych — sytuacji, w której konstrukty klasyfikacyjne, pierwotnie stworzone jako opisowe, zaczynają być traktowane tak, jakby były rzeczywistymi chorobami. Hyman argumentował, że współczesne kategorie diagnostyczne, choć użyteczne klinicznie, nie oddają wiernie biologicznej struktury zaburzeń psychicznych, a ich reifikacja utrudnia postęp badawczy.

Komorbidność jest jednym z najsilniejszych sygnałów tej reifikacji: jeśli jedna osoba „ma" pięć chorób, które dzielą te same objawy i te same leki, nasuwa się pytanie, czy naprawdę mamy do czynienia z pięcioma odrębnymi chorobami.

Co pokazują badania?

Badania nad komorbidnością w populacjach klinicznych pokazują bardzo wysokie wskaźniki współwystępowania. Prace m.in. Zimmermana i Mattii z końca lat 90. nad pacjentami ambulatoryjnymi wskazywały, że znaczna część pacjentów spełniała kryteria więcej niż jednego zaburzenia. Późniejsze badania potwierdzały, że komorbidność jest regułą, a nie wyjątkiem — szczególnie w obrębie zaburzeń lękowych, depresyjnych i osobowości.

To prowadzi do fundamentalnego pytania metodologicznego:

JEŚLI KATEGORIE TAK CZĘSTO WSPÓŁWYSTĘPUJĄ, CZY SĄ NAPRAWDĘ ODRĘBNE, CZY SĄ RÓŻNYMI NAZWAMI NAKŁADAJĄCYCH SIĘ OBSZARÓW PRZEŻYWAŃ?

Modele alternatywne: wymiarowość i hierarchia

W odpowiedzi na problem komorbidności badacze proponowali modele alternatywne. Krueger i Markon argumentowali za modelem hierarchicznym i wymiarowym, w którym zaburzenia rozumie się jako punkty na kontinuum, a nie jako odrębne, kategoryczne pudełka. Projekt RDoC (Research Domain Criteria) NIMH, prezentowany m.in. przez Cuthberta i Insel, proponował odejście od kategorii DSM w stronę wymiarowych konstruków opartych na neurobiologii — choć sam ten projekt pozostaje kontrowersyjny i nie zastąpił klinicznej klasyfikacji.

Wymiarowość nie rozwiązuje jednak wszystkich problemów. Zmienia pytanie z „czy pacjent ma chorobę X?" na „jak bardzo pacjent przejawia cechę Y?" — co bywa użyteczne badawczo, ale trudniejsze do zastosowania w decyzjach binarnych (leczyć / nie leczyć, hospitalizować / nie hospitalizować).

Krytyka: komorbidność jako artefakt systemu

Krytycy psychiatrii, w tym inspirowani myślą Szasza, stawiają ostrzejsze pytanie: czy powszechność komorbidności nie jest sygnałem, że kategorie diagnostyczne są w dużej mierze konwencjami, a nie odkryciami naturalnych granic chorób? Według tej perspektywy mnożenie diagnoz u jednej osoby nie świadczy o „złożoności choroby", lecz o tym, że system klasyfikacyjny tnie ciągłe doświadczenia na wiele nakładających się etykiet.

To stanowisko jest filozoficzne i kontrowersyjne. Nie jest naukowo rozstrzygnięte. Warto jednak zauważyć, że nawet badacze głównego nurtu (Hyman, Insel, Krueger) przyznają, że kategorie DSM/ICD nie oddają dobrze biologicznej struktury — co jest w istocie zbieżne z częścią krytyki, choć wyciąga się z tego inne wnioski.

Argumenty przeciwne (przeciw zbywaniu komorbidności)

• Rzeczywiste współwystępowanie istnieje. Nie można z góry twierdzić, że każda komorbidność jest artefaktem; część współwystępowania może odpowiadać realnie odrębnym procesom.
• Komorbidność ma znaczenie prognostyczne. Badania pokazują, że współwystępowanie zaburzeń koreluje z gorszym przebiegiem — co sugeruje, że nie jest czysto sztuczne.
• Użyteczność kliniczna. Mnożenie diagnoz bywa szkodliwe, ale rozpoznanie współwystępujących problemów może ukierunkować leczenie.

Skutki mnożenia diagnoz

Niezależnie od tego, czy komorbidność jest „prawdziwa" czy „artefaktualna", ma realne skutki dla pacjenta:

• Polifarmacja. Więcej diagnoz często prowadzi do większej liczby leków, a tym samym większego ryzyka interakcji i działań niepożądanych.
• Stygmatyzacja. Lista diagnoz w dokumentacji może wpływać na sposób postrzegania pacjenta przez kolejnych lekarzy.
• Samoidentyfikacja. Pacjent może zacząć rozumieć siebie przez pryzmat długiej listy etykiet.
• Decyzje prawne i administracyjne. Liczba diagnoz może wpływać na orzeczenia o niepełnosprawności, zdolności do pracy, dostęp do świadczeń.

Co mogłoby obalić tezę, że komorbidność to artefakt?

Gdyby wykazano, że nakładające się diagnozy odpowiadają odrębnym, mierzalnym mechanizmom biologicznym (odrębne profile neurochemiczne, odrębne trajektorie genetyczne, odrębna odpowiedź na leczenie), argument o „artefakcie" zostałby osłabiony. Dotąd takiego rozstrzygnięcia brak. Pytanie pozostaje otwarte — i to jest uczciwy wynik.

Najważniejsze pytania kontrolne

Wnioski

Komorbidność jest jednym z najsilniejszych sygnałów, że kategorie diagnostyczne psychiatrii nie są „naturalnymi jednostkami" odkrytymi w naturze, lecz konstrukcjami opisowymi, które się nakładają. Nie oznacza to, że są bezużyteczne — oznacza, że należy je traktować z ostrożnością: jako narzędzia, nie jako obiekty. Mnożenie diagnoz u jednej osoby powinno być sygnałem do zatrzymania się i zadania pytania, czy naprawdę mamy do czynienia z wieloma chorobami, czy z wieloma nazwami jednego, złożonego doświadczenia.

Źródła (wybrane, do samodzielnego sprawdzenia)

• Hyman S.E. (2010), The diagnosis of mental disorders: the problem of reification, Annual Review of Clinical Psychology 6, 155–179.
• Kendell R., Jablensky A. (2003), Distinguishing between the validity and utility of psychiatric diagnoses, American Journal of Psychiatry 160(1), 4–12.
• Krueger R.F., Markon K.E. (2006), Reconceptualizing personality psychopathology, Journal of Abnormal Psychology 115(2), 223–227.
• Cuthbert B.N., Insel T.R. (2013), Toward the future of psychiatric diagnosis, BMC Medicine 11, 126.
• Zimmerman M., Mattia J.I. (1999), Differences between clinical and research practices in diagnosing borderline personality disorder, American Journal of Psychiatry.
• APA, DSM-5-TR — uwagi o komorbidności i stosowaniu kryteriów.