Zmiana diagnozy

Zmiana diagnozy – zjawisko zmienności diagnoz

Diagnoza psychiatryczna nie zawsze pozostaje taka sama

Jedną z istotnych cech diagnostyki psychiatrycznej jest fakt, że rozpoznanie postawione pacjentowi może z czasem ulec zmianie.

Pacjent może początkowo otrzymać jedno rozpoznanie, następnie inne, a po kolejnych latach ponownie inne. Zmiana może dotyczyć zarówno kategorii diagnostycznej, jak i stopnia pewności rozpoznania.

Nie oznacza to automatycznie, że któraś z wcześniejszych diagnoz była błędna. Obraz kliniczny może rzeczywiście zmieniać się w czasie, mogą pojawiać się nowe objawy, nowe informacje z wywiadu, informacje od rodziny, dane dotyczące funkcjonowania pacjenta czy informacje dotyczące wcześniejszego przebiegu problemów.

Jednocześnie samo występowanie zmian diagnostycznych jest ważnym zjawiskiem naukowym.

Jeżeli diagnoza jest interpretacją obrazu klinicznego, a obraz ten jest obserwowany przez ograniczony czas i z wykorzystaniem niepełnych informacji, należy dopuścić możliwość, że późniejsza ocena będzie różniła się od wcześniejszej.

Dlatego pytanie nie powinno brzmieć wyłącznie:

„Czy diagnoza została kiedyś postawiona?"

Równie ważne jest pytanie:

„Jak stabilna była ta diagnoza w czasie i co powodowało jej ewentualne zmiany?"

Zmienność diagnoz jest zjawiskiem opisanym w badaniach

Zjawisko zmiany rozpoznań psychiatrycznych nie jest jedynie przedmiotem krytyki psychiatrii. Zostało wielokrotnie opisane w badaniach podłużnych.

W jednym z badań obejmujących 936 pacjentów hospitalizowanych wielokrotnie w okresie siedmiu lat stwierdzono, że spośród osób, które na początku badania miały rozpoznanie schizofrenii, 21,9% otrzymało później inne rozpoznanie. Jednocześnie 32,8% osób, które początkowo miały inne rozpoznanie, otrzymało później rozpoznanie schizofrenii. Autorzy wskazali, że rozpoznanie schizofrenii w praktyce klinicznej nie jest całkowicie statyczne i że obserwacja długoterminowa jest istotna dla jego oceny.

Inne badania pokazują jeszcze wyraźniej, że stabilność diagnozy zależy od rodzaju rozpoznania, czasu obserwacji i charakteru badanego przypadku.

W badaniu pierwszych epizodów psychozy, obejmującym 470 pacjentów obserwowanych przez 10 lat, zmiana diagnozy wystąpiła w pewnym momencie u 50,7% uczestników. Jednocześnie część początkowych rozpoznań, zwłaszcza schizofrenii i choroby afektywnej dwubiegunowej, pozostawała stabilna u większości pacjentów.

Jeszcze dłuższa obserwacja 243 osób z pierwszym epizodem psychozy, ze średnim okresem obserwacji wynoszącym 21 lat, wykazała ogólną stabilność rozpoznań na poziomie 47,7%. Autorzy wskazali również, że około 80% rozpoznań uległo zmianie do 10. roku obserwacji, przy czym stabilność różniła się znacząco pomiędzy kategoriami diagnostycznymi.

Nie należy jednak wybierać tylko tych badań, które pokazują dużą zmienność.

Systematyczny przegląd 39 badań dotyczących stabilności rozpoznania schizofrenii wykazał wysoką średnią zgodność prospektywną — 84,29% — przy jednoczesnym występowaniu zmian diagnostycznych, których średnia wynosiła około 31%. Autorzy podkreślili jednak również znaczenie standaryzacji metod badania stabilności diagnoz.

Oznacza to coś bardzo ważnego:

Zmienność diagnoz jest realna, ale jej skala nie jest jednakowa dla wszystkich zaburzeń, wszystkich pacjentów i wszystkich okresów obserwacji.

Dlaczego diagnoza może się zmienić?

Zmiana rozpoznania może mieć wiele przyczyn.

1. Zmiana obrazu klinicznego

Objawy mogą pojawiać się, zanikać albo przyjmować inną postać.

To, co podczas pierwszej konsultacji wyglądało jak jeden zespół objawów, po kilku miesiącach lub latach może zostać zinterpretowane inaczej.

2. Pojawienie się nowych informacji

Lekarz może później uzyskać informacje, których nie posiadał podczas pierwszej oceny.

Mogą to być informacje dotyczące:

• wcześniejszego funkcjonowania pacjenta,
• historii rodzinnej,
• używania substancji,
• przyjmowanych leków,
• chorób somatycznych,
• przebytych urazów,
• przebiegu objawów,
• funkcjonowania społecznego,
• wcześniejszych epizodów,
• reakcji na leczenie.

Nowa informacja może zmienić interpretację wcześniejszych objawów.

3. Zmiana interpretacji tych samych informacji

Nie zawsze pojawiają się nowe fakty.

Czasami zmienia się sposób ich interpretacji.

Ten sam opis zachowania może zostać przez jednego specjalistę zakwalifikowany do jednej kategorii, a przez innego do innej.

Jest to szczególnie istotne w diagnostyce opartej przede wszystkim na ocenie objawów i ich znaczenia klinicznego.

4. Upływ czasu

Niektóre rozpoznania stają się bardziej czytelne dopiero po dłuższej obserwacji.

Pierwszy epizod może nie dostarczać wystarczającej ilości informacji do jednoznacznego określenia długoterminowego przebiegu.

Dlatego w niektórych sytuacjach początkowe rozpoznanie powinno być traktowane jako rozpoznanie robocze lub wymagające dalszej obserwacji.

5. Różnice pomiędzy specjalistami

Diagnoza jest dokonywana przez człowieka.

Różni lekarze mogą różnić się doświadczeniem, sposobem prowadzenia wywiadu, sposobem interpretowania objawów oraz stosowanymi narzędziami diagnostycznymi.

Nie oznacza to, że każdy lekarz interpretuje objawy dowolnie.

Oznacza jednak, że czynnik ludzki pozostaje częścią procesu diagnostycznego.

Zmiana diagnozy jako informacja o ograniczeniach diagnostyki

Jeżeli rozpoznanie może zmienić się po uzyskaniu nowych informacji, powstaje bardzo ważne pytanie:

Co dokładnie było podstawą pierwszej diagnozy?

To pytanie nie oznacza oskarżenia lekarza o błąd.

Jest pytaniem o metodę.

Jeżeli pierwsza diagnoza była bardzo dobrze udokumentowana, opierała się na szerokim wywiadzie, obserwacji, analizie historii pacjenta, diagnostyce różnicowej i odpowiedniej dokumentacji, późniejsza zmiana może być naturalnym elementem procesu diagnostycznego.

Jeżeli natomiast pierwsze rozpoznanie zostało postawione na podstawie bardzo ograniczonego materiału, a późniejsi lekarze jedynie przepisywali je do kolejnych dokumentów, sytuacja wymaga bardziej krytycznej analizy.

Wtedy należy zapytać:

Czy kolejne rozpoznania były rzeczywiście niezależnymi ocenami?

„Powtórzona diagnoza" a „niezależne potwierdzenie"

To jedno z najważniejszych rozróżnień.

Wyobraźmy sobie następujący ciąg:

Na końcu dokumentacja może zawierać wiele wpisów potwierdzających tę samą diagnozę.

Ale liczba wpisów nie musi odpowiadać liczbie niezależnych dowodów.

Jeżeli pięciu kolejnych lekarzy przyjęło wcześniejsze rozpoznanie bez ponownego przeanalizowania jego podstaw, pięć wpisów w dokumentacji nie oznacza automatycznie pięciu niezależnych procesów diagnostycznych.

Dlatego należy odróżnić:

POWTÓRZENIE ROZPOZNANIA

od

NIEZALEŻNEJ WERYFIKACJI ROZPOZNANIA.

To rozróżnienie ma ogromne znaczenie w przypadku diagnoz, które pozostają w dokumentacji przez wiele lat.

Diagnoza może stać się punktem odniesienia dla kolejnych lekarzy

Wcześniejsza diagnoza może wpływać na sposób interpretowania późniejszych informacji.

Jeżeli pacjent ma już wpisane określone rozpoznanie, kolejny lekarz może siłą rzeczy analizować nowe objawy w jego kontekście.

Nie oznacza to, że lekarz świadomie ignoruje inne możliwości.

Może jednak powstać mechanizm, w którym wcześniejsza interpretacja staje się punktem wyjścia dla następnych interpretacji.

W uproszczeniu:

To właśnie dlatego sama liczba późniejszych wpisów nie powinna być utożsamiana z liczbą niezależnych dowodów.

Czy zmiana diagnozy oznacza, że wcześniejsza diagnoza była błędna?

Nie zawsze.

To bardzo ważne zastrzeżenie.

Zmiana diagnozy może wynikać z rzeczywistej zmiany obrazu klinicznego albo z pojawienia się informacji, których wcześniej nie było.

Może też wynikać z lepszego poznania przebiegu problemu.

Nie można więc automatycznie powiedzieć:

„Diagnoza została zmieniona, więc poprzedni lekarz się pomylił."

Ale równie niewłaściwe byłoby automatyczne stwierdzenie:

„Diagnoza została kiedyś postawiona, więc późniejsza zmiana nie ma znaczenia."

Właściwe pytanie brzmi:

Dlaczego diagnoza została zmieniona?

To właśnie uzasadnienie zmiany może być niezwykle istotne.

Co powinno towarzyszyć zmianie diagnozy?

Jeżeli rozpoznanie ulega zmianie, dokumentacja powinna — w miarę możliwości — pozwalać odtworzyć tok rozumowania.

Warto więc pytać:

• jaki było wcześniejsze rozpoznanie?
• kiedy zostało postawione?
• na jakiej podstawie?
• jaki nowe informacje pojawiły się później?
• jaki objawy przemawiały za zmianą?
• jaki objawy przemawiały przeciwko wcześniejszej diagnozie?
• czy przeprowadzono ponowną diagnostykę różnicową?
• czy wyjaśniono przyczynę zmiany rozpoznania?
• czy wcześniejsze rozpoznanie zostało formalnie zakwestionowane?
• czy zostało zastąpione nowym rozpoznaniem, czy tylko dodano kolejne?
• czy lekarz rzeczywiście ponownie oceniał pacjenta, czy jedynie przejął wcześniejszą diagnozę?

Takie pytania nie są atakiem na lekarza.

Są pytaniami o jakość procesu diagnostycznego.

Zmienność diagnozy a pojęcie „pewnego rozpoznania"

W tym miejscu pojawia się fundamentalny problem filozoficzny i metodologiczny.

Jeżeli diagnoza psychiatryczna może zmieniać się wraz z:

• upływem czasu,
• zmianą obrazu klinicznego,
• uzyskaniem nowych informacji,
• zmianą interpretacji,
• zastosowaniem innych kryteriów,
• oceną przez innego specjalistę,

to należy zachować ostrożność przy przedstawianiu diagnozy jako absolutnie niezmiennego faktu.

Diagnoza może być bardzo dobrze uzasadniona.

Może być stabilna przez wiele lat.

Może również posiadać dużą użyteczność kliniczną.

Ale nie oznacza to automatycznie, że jest nieomylna.

Właśnie dlatego dobra praktyka diagnostyczna powinna pozostawiać możliwość korekty rozpoznania.

DIAGNOZA POWINNA BYĆ STABILNA, JEŚLI DOWODY POZOSTAJĄ STABILNE.

ALE POWINNA MÓC SIĘ ZMIENIĆ, JEŻELI ZMIENIAJĄ SIĘ DOWODY.

Zmiana diagnozy jako mechanizm samokorekty

Zmienność diagnoz nie musi być wyłącznie słabością psychiatrii.

Może być również oznaką tego, że system diagnostyczny potrafi się korygować.

Jeżeli lekarz po uzyskaniu nowych informacji mówi:

„Wcześniejsze rozpoznanie wymaga ponownej oceny"

— jest to przejaw prawidłowej gotowości do korekty.

Problem pojawia się wtedy, gdy diagnoza staje się praktycznie nieodwracalna.

Jeżeli niezależnie od nowych informacji wszystko jest interpretowane jako potwierdzenie wcześniejszego rozpoznania, możliwość samokorekty systemu zostaje ograniczona.

Dlatego jednym z najważniejszych pytań diagnostycznych powinno być:

„Jakie nowe informacje mogłyby doprowadzić do zmiany tego rozpoznania?"

Jeżeli odpowiedź brzmi:

„Żadne"

— powstaje poważne pytanie o możliwość falsyfikacji takiej diagnozy.

Szczególne znaczenie pierwszej diagnozy

Pierwsze rozpoznanie może mieć szczególne znaczenie, ponieważ może stać się punktem odniesienia dla późniejszych ocen.

Jeżeli pierwsza diagnoza jest trafna i dobrze udokumentowana, może pomóc kolejnym lekarzom.

Jeżeli jednak jest błędna albo nadmiernie uproszczona, może rozpocząć ciąg kolejnych interpretacji opartych na błędnym założeniu.

Dlatego w przypadku wieloletniej diagnozy warto czasami cofnąć się do początku i zadać podstawowe pytanie:

„Na czym dokładnie oparto pierwsze rozpoznanie?"

Nie:

„Ilu lekarzy później je powtórzyło?"

Ale:

„Jakie były pierwotne dowody i czy zostały później niezależnie zweryfikowane?"

Zmiana diagnozy a krytyczne myślenie

Krytyczne podejście do psychiatrii nie powinno polegać na twierdzeniu, że każda zmiana diagnozy jest dowodem błędu.

Powinno polegać na analizowaniu mechanizmu tej zmiany.

Należy odróżnić:

ZMIANĘ WYNIKAJĄCĄ Z NOWYCH DANYCH

od

ZMIANY WYNIKAJĄCEJ Z BŁĘDNEJ WCZEŚNIEJSZEJ INTERPRETACJI.

Należy również odróżnić:

NIEZALEŻNĄ PONOWNĄ DIAGNOZĘ

od

POWTÓRZENIA ISTNIEJĄCEGO ROZPOZNANIA.

I wreszcie:

ZMIANĘ DIAGNOZY W WYNIKU ROZWOJU OBRAZU KLINICZNEGO

od

ZMIANY DIAGNOZY W WYNIKU OGRANICZEŃ SAMEGO PROCESU DIAGNOSTYCZNEGO.

Dopiero takie rozróżnienie pozwala prowadzić rzeczywiście uczciwą analizę.

Perspektywa Thomasa Szasza

W tradycji krytycznej wobec psychiatrii szczególne znaczenie ma pytanie o status samej kategorii diagnostycznej.

Thomas Szasz podważał utożsamianie problemów psychicznych i zachowań z chorobą w takim samym znaczeniu, w jakim medycyna rozpoznaje choroby somatyczne.

Nie oznacza to, że jego stanowisko należy przyjmować jako rozstrzygnięty fakt naukowy.

Jego argument jest jednak ważny jako pytanie filozoficzne:

Czy nazwanie określonego zespołu doświadczeń i zachowań jednostki kategorią diagnostyczną oznacza, że odkryliśmy obiektywnie istniejącą chorobę o jednoznacznie określonej naturze?

Zmienność diagnoz pokazuje, że odpowiedź na to pytanie wymaga ostrożności.

Nie oznacza ona, że doświadczenia pacjentów są nierzeczywiste.

Nie oznacza również, że psychiatria nie może tworzyć użytecznych kategorii klinicznych.

Pokazuje natomiast, że pomiędzy:

DOŚWIADCZENIEM PACJENTA

a

KATEGORIĄ DIAGNOSTYCZNĄ

istnieje proces interpretacji.

A proces interpretacji może podlegać korekcie.

Pytania, które warto zadać przy zmianie diagnozy

W przypadku każdej istotnej zmiany rozpoznania można postawić następujące pytania:

Najważniejszy wniosek

Zmienność diagnoz psychiatrycznych nie jest sama w sobie dowodem, że psychiatria jest błędna.

Jest natomiast ważnym powodem do badania stabilności, podstaw i sposobu uzasadniania rozpoznań.

Diagnoza może się zmieniać dlatego, że zmienia się pacjent.

Może się zmieniać dlatego, że pojawiają się nowe informacje.

Może się również zmieniać dlatego, że wcześniejsza interpretacja była niepełna albo błędna.

Dlatego sama zmiana diagnozy nie odpowiada jeszcze na pytanie, która diagnoza była prawidłowa.

Odpowiedź wymaga przeanalizowania:

DOWODÓW → PROCESU DIAGNOSTYCZNEGO → CZASU → ZMIANY INFORMACJI → UZASADNIENIA ZMIANY.

I właśnie dlatego:

ZMIANA DIAGNOZY NIE JEST AUTOMATYCZNIE DOWODEM BŁĘDU.

ALE NIE JEST TEŻ CZYMŚ, CO MOŻNA IGNOROWAĆ.

KAŻDA ZMIANA ROZPOZNANIA JEST INFORMACJĄ O PROCESIE DIAGNOSTYCZNYM I POWINNA MIEĆ SWOJE UZASADNIENIE.

Zasada krytycznego myślenia