Kryteria diagnostyczne a rzeczywistość kliniczna

Czym jest problem?

Kryteria diagnostyczne DSM i ICD są często przedstawiane jako „naukowa podstawa" psychiatrii. Są one istotne: operacjonalizują rozpoznania, zwiększają rzetelność i ułatwiają komunikację między klinicystami oraz badaczami. Ale kryteria to narzędzie, nie prawda. Pytanie brzmi:

CZY STOSOWANIE KRYTERIÓW W PRAKTYCE RZECZYWIŚCIE ODDAJE TO, CO ZAMIERZALI TWÓRCY SYSTEMU — CZY ZASTĘPUJE MYŚLENIE KLINICZNE MECHANICZNYM ODLICZANIEM?

Allen Frances, przewodniczący zespołu DSM-IV, sam ostrzegał przed nadużywaniem kryteriów i zjawiskiem nadmiernych diagnoz, szczególnie w psychiatrii dziecięcej. To istotny głos: krytyka pochodzi tu od wnętrza systemu, nie z zewnątrz.

Czym są kryteria i czym nie są

Kryteria diagnostyczne to zoperacjonalizowany zestaw warunków (liczba objawów, czas trwania, próg nasilenia, wykluczenia), których spełnienie uprawnia do postawienia rozpoznania. APA wyraźnie zaznacza, że kryteria DSM mają być stosowane przez odpowiednio przeszkolonych specjalistów z wykorzystaniem osądu klinicznego — nie mechanicznie.

To zastrzeżenie jest kluczowe i często pomijane. Kryteria nie są testem. Nie są biomarkerem. Nie są dowodem istnienia choroby. Są regułą klasyfikacji.

Progi, liczby i sztuczne granice

Wiele kryteriów opiera się na progach liczbowych: „5 z 9 objawów depresji", „6 z 11 kryteriów ADHD", „przez co najmniej 6 miesięcy". Te liczby mają uzasadnienie pragmatyczne (zwiększenie rzetelności, ułatwienie badań), ale nie mają uzasadnienia biologicznego. Nie ma powodu, by osoba z 4 objawami depresji miała mieć „inną chorobę" niż osoba z 5 objawami — a jednak system traktuje ją inaczej.

To prowadzi do pytania, które Kendell i Jablensky sformułowali precyzyjnie: czy kategorie diagnostyczne mają trafność (odpowiadają rzeczywistym, naturalnie odgraniczonym zjawiskom), czy tylko użyteczność (są przydatne w praktyce i badaniach)? Te dwie właściwości nie są tożsame. Kategoria może być użyteczna, nie będąc trafna.

Problem kategoryzacji ciągłych doświadczeń

Doświadczenia psychiczne — lęk, smutek, drażliwość, wycofanie — są w dużej mierzeciągłe. Istnieją w kontinuum, a nie w odrębnych pudełkach. Kryteria kategoryczne tną to kontinuum w sztucznych miejscach. To nie jest błąd — to konieczność, jeśli system ma podejmować decyzje binarne. Ale to ograniczenie, o którym trzeba pamiętać.

Z tego powodu część badaczy (Krueger, Markon, Watson) proponuje modele wymiarowe, w których nasilenie cechy jest bardziej istotne niż przynależność do kategorii. DSM-5 wprowadziło wymiarowe oceny w niektórych obszarach (np. ocena nasilenia), ale główne rozpoznania pozostały kategoryczne.

Luka między badaniem a praktyką

W badaniach klinicznych kryteria są stosowane rygorystycznie: wywiady ustrukturyzowane (np. SCID), przeszkoleni oceniający, kontrole. W praktyce gabinetowej sytuacja jest inna: ograniczony czas, brak ustrukturyzowanego wywiadu, presja decyzji. To tworzy lukę między tym, jak diagnoza „działa" w badaniu, a tym, jak jest stawiana w rzeczywistości.

Wniosek krytyczny: rzetelność diagnozy raportowana w badaniach nie musi odpowiadać rzetelności diagnozy w codziennej praktyce. To istotne ograniczenie dowodów.

Mechaniczne stosowanie vs osąd kliniczny

Najbardziej niebezpiecznym trybem stosowania kryteriów jest mechaniczne odliczanie: lekarz sprawdza listę, odlicza objawy, stawia diagnozę, zamyka kartę. W tym trybie kryteria przestają być narzędziem myślenia, a stają się jego substytutem. APA wyraźnie ostrzega przed takim stosowaniem — ale presja czasu i organizacji systemu sprzyja właśnie takiemu trybowi.

Osąd kliniczny oznacza coś innego: kryteria są punktem wyjścia, ale lekarz rozważa kontekst, nasilenie, przebieg, alternatywy, funkcjono­wanie. To wolniejsze, ale dokładniejsze.

Krytyka w duchu Szasza

Thomas Szasz stawiał ostrzejsze pytanie: czy kryteria diagnostyczne opisują obserwowalne zachowania i doświadczenia, czy konstruują „chorobę" przez sam akt klasyfikacji? Według Szasza, spełnienie kryteriów nie jest odkryciem choroby, lecz nadaniem etykiety. To stanowisko jest filozoficzne i kontrowersyjne — ale zwraca uwagę na realny problem: etykieta może zacząć żyć własnym życiem, niezależnie od tego, co opisywały kryteria.

Portal nie przyjmuje tez Szasza jako rozstrzygniętych. Przyjmuje jednak jego pytanie: gdzie kończy się obserwacja, a zaczyna interpretacja? W przypadku kryteriów odpowiedź brzmi: w samym akcie odliczania objawów i przypisania ich do kategorii.

Argumenty przeciwne (przeciw zbywaniu kryteriów)

• Kryteria zwiększają rzetelność. Bez nich diagnoza byłaby jeszcze bardziej subiektywna. To realny zysk.
• Umożliwiają komunikację i badania. Wspólny język jest warunkiem porównywalności.
• Użyteczność kliniczna. Kryteria pomagają podejmować decyzje, nawet jeśli nie są idealne.

Te argumenty są słuszne. Nie znoszą jednak krytyki — pokazują, że kryteria sąużytecznym narzędziem z ograniczeniami, a nie obiektywną prawdą.

Co mogłoby obalić tezę, że kryteria są sztuczne?

Gdyby wykazano, że progi kryteriów odpowiadają naturalnym granicom (np. osoby z 5 objawami mają istotnie inny profil biologiczny, przebieg i odpowiedź na leczenie niż osoby z 4 objawami), argument o „sztuczności" zostałby osłabiony. Dotąd takiego wyraźnego załamania w rozkładzie objawów nie wykazano dla większości kategorii.

Najczęstsze błędy rozumowania

• „Spełnia kryteria, więc ma chorobę" — mylenie klasyfikacji z odkryciem.
• „Nie spełnia kryteria, więc nie ma problemu" — mylenie progu z rzeczywistością.
• „Kryteria są w DSM, więc są naukowo ustalone" — mylenie użyteczności z trafnością.
• „Lek działa, więc kryteria opisują chorobę" — mylenie mechanizmu leczenia z przyczyną.

Najważniejsze pytania kontrolne

Wnioski

Kryteria diagnostyczne są użytecznym narzędziem, ale nie obiektywną prawdą. Zwiększają rzetelność, ale nie gwarantują trafności. Ułatwiają komunikację, ale mogą zastępować myślenie. Są punktem wyjścia, nie punktem dojścia. Odpowiedzialna diagnostyka stosuje kryteria z osądem klinicznym, rozróżnia użyteczność od trafności i pamięta, że odliczenie objawów nie jest odkryciem choroby.

Źródła (wybrane, do samodzielnego sprawdzenia)

• Kendell R., Jablensky A. (2003), Distinguishing between the validity and utility of psychiatric diagnoses, American Journal of Psychiatry 160(1), 4–12.
• Frances A. (2013), Saving Normal: An Insider's Revolt Against Out-of-Control Psychiatric Diagnosis, DSM-5, Big Pharma, and the Medicalization of Ordinary Life, William Morrow.
• APA, DSM-5-TR — uwagi o stosowaniu kryteriów i osądzie klinicznym.
• WHO, ICD-11 — zasady klasyfikacji zaburzeń psychicznych.
• Krueger R.F., Markon K.E. (2006), Reconceptualizing personality psychopathology, Journal of Abnormal Psychology 115(2).
• First M.B. (2014), DSM-5 — materiały APA dot. operacjonalizacji kryteriów.