Kwestionariusze i skale diagnostyczne

Czym jest problem?

Kwestionariusze i skale — PHQ-9 (depresja), GAD-7 (lęk), HAM-D (ocena depresji), MADRS, Y-BOCS, skale ADHD — stały się powszechnym narzędziem w psychiatrii i opiece podstawowej. Są użyteczne: ustrukturyzują ocenę, pozwalają monitorować nasilenie, ułatwiają przesiew. Ale powszechność ich stosowania rodzi pytanie:

CZY SKALA STANOWI NARZĘDZIE WSPOMAGAJĄCE DIAGNOZĘ, CZY JEJ SUBSTYTUT?

To pytanie ma ogromne znaczenie praktyczne. Skala to skrócony, zoperacjonalizowany pomiar nasilenia objawów, nie diagnoza. Wynik skali nie jest diagnozą, nie jest biomarkerem, nie jest dowodem choroby. A jednak bywa tak traktowany.

Czym są skale i czym nie są

Skala (np. PHQ-9) to zestaw pytań, na które pacjent odpowiada sam (samoopis) lub oceniający (obserwacja). Wynik to suma punktów. Wynik powyżej progu sugeruje „prawdopodobieństwo" zaburzenia, nie potwierdza go.

PHQ-9, opracowany przez Kroenke i wsp., jest zwalidowanym narzędziem przesiewowym dla depresji. GAD-7 (Spitzer i wsp.) — dla uogólnionego lęku. HAM-D (Hamiltona) — ocena nasilenia depresji przez lekarza. Każde z tych narzędzi ma swoje miejsce — ale każde ma też ograniczenia, które bywają pomijane.

Problem samoopisu

Większość skal przesiewowych (PHQ-9, GAD-7) opiera się na samoopisiepacjenta. Samoopis ma ograniczenia:

• zależy od gotowości pacjenta do ujawnienia objawów;
• zależy od rozumienia pytań (kulturowego, językowego, poznawczego);
• bywa zawyżony przez chęć uzyskania pomocy lub zaniżony przez lęk przed stygmatem;
• nie uwzględnia kontekstu (stres sytuacyjny, chorobę somatyczną, leki).

To nie jest atak na pacjenta. To uznanie, że samoopis jest jednym źródłem informacji, nie jedynym i nie ostatecznym.

Progi i sztuczne granice

Skale mają progi (np. PHQ-9: 5–9 łagodna, 10–14 umiarkowana, 15–19 umiarkowana ciężka, 20–27 ciężka). Te progi są przydatne, ale są konwencją, nie odkryciem. Osoba z wynikiem 9 i osoba z wynikiem 10 nie mają „innej choroby" — a jednak system może traktować je inaczej (kwalifikacja do leczenia, refundacja, orzeczenie).

To prowadzi do pytania o trafność progów: czy odpowiadają one naturalnym załamaniom nasilenia, czy są pragmatycznymi cięciami? Dla większości skal odpowiedź brzmi: to pragmatyczne cięcia, nie naturalne granice.

Nadużywanie w przesiewie

Skale przesiewowe są projektowane do przesiewu (wyłapywania prawdopodobnych przypadków), a nie do diagnozy. Przesiew wymaga potwierdzenia wywiadem klinicznym. A gdy skala staje się podstawą diagnozy — bez pełnego wywiadu — powstaje ryzyko:

• Nadrozpoznawalności. Wysoki wynik przesiewu ≠ potwierdzone zaburzenie; część osób z wysokim wynikiem nie spełnia kryteriów po pełnej ocenie.
• Niedorozpoznawalności. Osoba z niskim wynikiem może mieć rzadziej rozpoznawane zaburzenie (np. maskowaną depresję, lęk mieszany).
• Mechanicznego stosowania. Lekarz odlicza punkty, stawia diagnozę, zamyka kartę — bez osądu klinicznego.

Skala a monitorowanie

Skale mają też mocną stronę: monitorowanie nasilenia w czasie. Ten sam pacjent wypełniający PHQ-9 co miesiąc pozwala śledzić zmiany — co jest wartościowe w ocenie leczenia. To właściwe, ostrożne zastosowanie skali: jako narzędziaśledzenia, nie diagnozy.

Problem „uprawdopodobnienia" zamiast diagnozy

W opiece podstawowej, gdzie czasu jest mało, skala bywa jedyną podstawą rozpoznania. To rodzi pytanie: czy „wynik PHQ-9 ≥ 10" powinno prowadzić do antydepresantu bez pełnego wywiadu? Wytyczne zazwyczaj mówią „nie" — ale praktyka bywa inna. To luka między wytycznymi a rzeczywistością, analogiczna do luki między badaniem a praktyką (zob. kryteria a praktyka).

Krytyka: skala jako substytut relacji

W duchu krytyki Lainga i inspirowanych nim nurtów, skala może być aktemoddalenia od pacjenta: zamiast rozmowy, mamy listę pytań; zamiast rozumienia kontekstu, mamy sumę punktów. To nie jest atak na narzędzia — to pytanie o to, czy narzędzie nie zastępuje relacji, która jest istotą diagnostyki.

To stanowisko jest filozoficzne i kontrowersyjne. Ale zwraca uwagę na realne ryzyko:skala ułatwia, ale nie zastępuje myślenia.

Argumenty przeciwne (przeciw zbywaniu skal)

• Skale są zwalidowane. PHQ-9 i GAD-7 mają dobrą trafność i rzetelność w badaniach — to realne narzędzia.
• Ułatwiają dostęp. W opiece podstawowej, bez psychiatry, skala pozwala na wstępną identyfikację problemu.
• Monitorowanie. Skale są wartościowe w śledzeniu zmian.

Te argumenty są słuszne. Nie znoszą jednak faktu, że skala to narzędzie z ograniczeniami, a jej nadużywanie rodzi ryzyko nadrozpoznawalności i mechanicznego stosowania.

Co mogłoby obalić tezę o nadużywaniu?

Gdyby wykazano, że diagnozy oparte na skalach (z pełnym wywiadem potwierdzającym) nie różnią się od diagnoz opartych na pełnym wywiadzie klinicznym, argument o „substytucie" zostałby osłabiony. Dotąd skale są narzędziami wspomagającymi, a badania podkreślają, że przesiew wymaga potwierdzenia — więc pytanie pozostaje otwarte.

Najczęstsze nieporozumienia

• „Wysoki wynik PHQ-9 = depresja" — to prawdopodobieństwo, nie diagnoza.
• „Niski wynik = brak problemu" — skala może nie wyłapać maskowanych postaci.
• „Skala jest obiektywna" — to samoopis, więc subiektywna z założenia.
• „Skala zastępuje wywiad" — nie, uzupełnia go.

Najważniejsze pytania kontrolne

Wnioski

Skale i kwestionariusze są użytecznymi narzędziami, ale nie diagnozą. Pomagają w przesiewie i monitorowaniu, ale wymagają potwierdzenia wywiadem klinicznym. Ich progi są konwencją, nie odkryciem. Samoopis jest jednym źródłem informacji, nie jedynym. Odpowiedzialna diagnostyka stosuje skale jako narzędzia wspomagające myślenie, nie jako jego substytut.

Źródła (wybrane, do samodzielnego sprawdzenia)

• Kroenke K., Spitzer R.L., Williams J.B.W. (2001), The PHQ-9: validity of a brief depression severity measure, Journal of General Internal Medicine 16(9), 606–613.
• Spitzer R.L., Kroenke K., Williams J.B.W., Löwe B. (2006), A brief measure for assessing generalized anxiety disorder: the GAD-7, Archives of Internal Medicine 166(10), 1092–1097.
• Hamilton M. (1960), A rating scale for depression, Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry.
• NICE, wytyczne dot. depresji i lęku — uwagi o stosowaniu skal przesiewowych (nice.org.uk).
• WHO, mhGAP — materiały dot. oceny nasilenia.