Rzetelność diagnozy – powtarzalność ocen
Czym właściwie jest rzetelność diagnozy?
W poprzedniej części analizowaliśmy trafność diagnozy, czyli pytanie, czy rozpoznanie rzeczywiście odpowiada stanowi faktycznemu.
Rzetelność dotyczy nieco innego problemu.
Można ją sprowadzić do prostego pytania:
Czy różni lekarze, dysponując tymi samymi informacjami o tym samym człowieku, powinni dojść do podobnego rozpoznania?
Jeżeli dwóch niezależnych specjalistów analizuje ten sam przypadek i dochodzi do podobnego wniosku, możemy mówić o większej zgodności ocen.
Jeżeli natomiast jeden lekarz rozpoznaje schizofrenię, drugi zaburzenie afektywne dwubiegunowe, trzeci zaburzenie osobowości, a czwarty nie stwierdza zaburzenia psychicznego, pojawia się fundamentalne pytanie:
na ile wynik zależy od stanu pacjenta, a na ile od interpretacji osoby dokonującej oceny?
To właśnie jeden z podstawowych problemów rzetelności diagnostycznej.
Rzetelność nie oznacza jednak automatycznie prawdziwości diagnozy.
Można bowiem wielokrotnie i zgodnie powtarzać tę samą ocenę, która mimo wszystko będzie nietrafna.
Dlatego:
RZETELNOŚĆ ≠ TRAFNOŚĆ.
Ale jednocześnie brak rzetelności jest poważnym problemem dla trafności.
Jeżeli tego samego człowieka można na podstawie tych samych danych zaklasyfikować na kilka zasadniczo różnych sposobów, trudno uznać samą zgodność z jedną z kategorii diagnostycznych za wystarczający dowód istnienia konkretnej choroby.
Rzetelność między lekarzami – inter-rater reliability
W badaniach diagnostycznych stosuje się między innymi pojęcie inter-rater reliability, czyli zgodności pomiędzy niezależnymi osobami dokonującymi oceny.
Schemat jest prosty:
Jeżeli wyniki są bardzo podobne, można mówić o wysokiej zgodności.
Jeżeli wyniki znacząco się różnią, mamy problem z rzetelnością.
Nie jest to wyłącznie filozoficzne pytanie zadawane przez krytyków psychiatrii.
Jest to problem metodologiczny badany przez samą psychiatrię.
Przegląd dotyczący rzetelności diagnoz klinicznych podkreśla, że rzetelność jest istotna zarówno dla podejmowania decyzji klinicznych, jak i dla badań naukowych. Autorzy wyraźnie rozróżniają przy tym rzetelność diagnozy od jej trafności.
Problem powtarzalności ocen
Wydawałoby się, że współczesne systemy klasyfikacyjne powinny rozwiązać problem subiektywności.
Przecież istnieją DSM i ICD.
Istnieją kryteria diagnostyczne.
Istnieją definicje poszczególnych zaburzeń.
Istnieją szkolenia lekarzy.
Istnieją podręczniki i wytyczne.
A jednak pozostaje pytanie:
czy zastosowanie tych samych kryteriów rzeczywiście prowadzi różnych specjalistów do tego samego rozpoznania?
Historia psychiatrii pokazuje, że problem nie jest nowy.
Już badania porównujące praktykę diagnostyczną w różnych krajach wykazały znaczne różnice w rozpoznawaniu tych samych stanów klinicznych. Późniejsze systemy klasyfikacyjne zostały między innymi rozwinięte po to, aby zwiększyć standaryzację i rzetelność diagnoz.
Pytanie brzmi jednak:
czy problem został rozwiązany?
Co pokazują współczesne badania?
Szczególnie interesujące są wyniki opublikowanego w 2026 roku dużego międzynarodowego badania dotyczącego rzetelności diagnoz psychiatrycznych.
Badacze przedstawili lekarzom pracującym w psychiatrii te same standaryzowane opisy przypadków. W badaniu uczestniczyło 1038 lekarzy z 19 krajów, którzy dokonali łącznie 1902 ocen diagnostycznych.
Ogólna zgodność pomiędzy oceniającymi była umiarkowana: Krippendorff α = 0,48.
Co szczególnie istotne, największe problemy występowały w przypadku przypadków dotyczących spektrum schizofrenii. Część takich przypadków była klasyfikowana między innymi jako zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne, zaburzenie osobowości lub choroba afektywna dwubiegunowa.
Autorzy badania stwierdzili, że zmienność ocen nie wyglądała wyłącznie na przypadkowy błąd, lecz była związana z różnicami w interpretacji klinicznej.
To jest niezwykle ważne.
Nie oznacza to, że „psychiatrzy nie potrafią diagnozować".
Oznacza natomiast, że diagnostyka psychiatryczna nadal zawiera istotny komponent interpretacyjny, a wynik oceny może zależeć od tego, jak konkretny klinicysta interpretuje przedstawione informacje.
A co z DSM?
Również badania związane z DSM-5 nie dały obrazu idealnej powtarzalności.
W badaniach terenowych DSM-5 oceniano, czy różni klinicyści niezależnie dochodzą do podobnych rozpoznań u tych samych pacjentów.
Wyniki były bardzo zróżnicowane.
Spośród diagnoz, dla których uzyskano odpowiednio dokładne oszacowania, część znajdowała się w zakresie określanym jako bardzo dobra, część jako dobra, ale sześć diagnoz znalazło się w zakresie określanym jako wątpliwy, a trzy w zakresie nieakceptowalnym według przyjętych w tym badaniu progów.
Nie można więc uczciwie powiedzieć:
„DSM rozwiązał problem różnic między diagnostami."
Bardziej uczciwe jest stwierdzenie:
DSM i ICD stworzyły narzędzia mające zwiększać standaryzację, ale sama standaryzacja kryteriów nie gwarantuje identycznych ocen klinicznych.
Dlaczego lekarze mogą dochodzić do różnych diagnoz?
Tutaj pojawia się jeden z najważniejszych problemów.
Diagnoza psychiatryczna nie jest zazwyczaj wynikiem odczytania jednego parametru biologicznego.
Lekarz interpretuje między innymi:
- wypowiedzi pacjenta,
- zachowanie,
- historię życia,
- sposób komunikowania się,
- emocje,
- sposób myślenia,
- informacje od rodziny,
- wcześniejszą dokumentację,
- czas trwania objawów,
- funkcjonowanie społeczne,
- informacje dotyczące substancji i leków,
- informacje dotyczące zdrowia fizycznego.
A następnie dokonuje interpretacji tych danych.
W tym miejscu pojawia się bardzo ważna granica:
Nie są to trzy identyczne rzeczy.
Pacjent może powiedzieć:
„Słyszę głos."
To jest informacja o jego doświadczeniu.
Lekarz może następnie uznać:
„Jest to objaw psychotyczny."
To jest interpretacja kliniczna.
Następnie może pojawić się:
„Pacjent spełnia kryteria schizofrenii."
To jest klasyfikacja diagnostyczna.
A jeszcze dalej:
„Przyczyną tego stanu jest określona choroba biologiczna mózgu."
To już jest znacznie dalej idące twierdzenie dotyczące przyczyny.
Każdy kolejny krok wymaga odpowiedniego uzasadnienia.
Dlatego:
OBJAW ≠ INTERPRETACJA
INTERPRETACJA ≠ DIAGNOZA
DIAGNOZA ≠ AUTOMATYCZNIE USTALONA PRZYCZYNA
Czy większa zgodność oznacza większą prawdę?
Tutaj dochodzimy do bardzo ważnego problemu filozoficznego.
Wyobraźmy sobie, że dziesięciu psychiatrów analizuje ten sam przypadek.
Dziewięciu rozpoznaje dokładnie to samo zaburzenie.
Czy oznacza to, że diagnoza jest prawdziwa?
Nie automatycznie.
Oznacza to przede wszystkim, że dziewięciu specjalistów zgadza się ze sobą.
A zgodność ludzi nie jest tym samym co zgodność z rzeczywistością.
Można przecież mieć bardzo wysoką zgodność dotyczącą błędnej interpretacji.
Dlatego rzetelność jest konieczna, ale niewystarczająca.
Możemy zapisać to bardzo prosto:
RZETELNOŚĆ = CZY OCENA JEST POWTARZALNA?
TRAFNOŚĆ = CZY OCENA ODPOWIADA RZECZYWISTOŚCI?
To właśnie dlatego w poprzedniej części tak ważne było pytanie o trafność.
Najbardziej interesujący przypadek: pierwszy lekarz
Problem rzetelności nabiera szczególnego znaczenia w przypadku diagnozy, która zostaje następnie wielokrotnie powtarzana.
Załóżmy hipotetyczną sytuację:
Lekarz A → diagnoza
Następnie:
Lekarz B → powtarza diagnozę A
Lekarz C → powtarza diagnozę A i B
Lekarz D → powtarza diagnozę A, B i C
Po kilku latach w dokumentacji znajduje się więc wiele wpisów:
diagnoza potwierdzona wielokrotnie.
Ale czy rzeczywiście została niezależnie potwierdzona?
To niezwykle ważne pytanie.
Jeżeli kolejni lekarze opierali się przede wszystkim na wcześniejszej dokumentacji i przyjmowali istniejącą diagnozę jako punkt wyjścia, liczba powtórzeń nie musi oznaczać liczby niezależnych potwierdzeń.
Może to być raczej:
Dlatego liczba wpisów w dokumentacji nie powinna być automatycznie utożsamiana z liczbą niezależnych dowodów.
Diagnoza może stać się filtrem interpretacyjnym
To jeden z najbardziej niepokojących mechanizmów, które należy brać pod uwagę.
Jeżeli człowiek otrzymał już określoną diagnozę, przyszłe zachowania mogą być interpretowane przez jej pryzmat.
Przykładowo:
PRZED DIAGNOZĄ:
„Pacjent jest zdenerwowany."
PO DIAGNOZIE:
„Pacjent jest pobudzony w przebiegu choroby."
Albo:
PRZED DIAGNOZĄ:
„Pacjent przedstawia nietypowe przekonanie."
PO DIAGNOZIE:
„Pacjent prezentuje objaw psychotyczny."
Nie chodzi o to, że takie interpretacje są zawsze błędne.
Chodzi o coś bardziej podstawowego:
czy późniejszy obserwator rzeczywiście oceniał pacjenta niezależnie, czy też wcześniejsza diagnoza wpłynęła na sposób interpretacji kolejnych informacji?
Współczesne badania dotyczące rzetelności również zwracają uwagę na możliwość wpływu błędów poznawczych, takich jak confirmation bias, czyli tendencja do interpretowania nowych informacji w sposób zgodny z wcześniejszym założeniem diagnostycznym.
„Ale przecież kilku lekarzy postawiło tę samą diagnozę"
To jeden z argumentów, który może brzmieć bardzo przekonująco.
Jednak z naukowego punktu widzenia trzeba zadać dodatkowe pytania:
To są pytania o jakość procesu diagnostycznego.
Samo stwierdzenie:
„trzech lekarzy postawiło tę samą diagnozę"
nie odpowiada jeszcze na pytanie:
„czy trzech lekarzy niezależnie doszło do tego samego wniosku na podstawie własnej oceny?"
To fundamentalna różnica.
Czy doświadczenie lekarza rozwiązuje problem?
Można oczywiście argumentować:
„Doświadczony psychiatra potrafi rozpoznać zaburzenie na podstawie obrazu klinicznego."
I doświadczenie kliniczne rzeczywiście ma znaczenie.
Ale doświadczenie nie usuwa automatycznie problemu rzetelności.
Co więcej, badanie z 2026 roku nie wykazało istotnych różnic w rzetelności diagnostycznej pomiędzy grupami lekarzy o różnym stażu zawodowym.
Nie oznacza to, że doświadczenie jest bezwartościowe.
Oznacza natomiast, że:
WIĘKSZE DOŚWIADCZENIE ≠ AUTOMATYCZNIE WIĘKSZA NIEOMYLNOŚĆ DIAGNOSTYCZNA.
To ważne rozróżnienie.
Standaryzacja pomaga, ale nie usuwa człowieka z procesu
Można próbować poprawiać rzetelność poprzez:
- dokładniejsze kryteria,
- standaryzowane wywiady,
- szkolenia,
- strukturyzowane narzędzia diagnostyczne,
- niezależną ocenę kilku specjalistów,
- dokumentowanie przesłanek diagnozy,
- ocenę różnicową,
- okresową rewizję rozpoznania.
Takie rozwiązania mogą zwiększać zgodność.
Badania nad strukturyzowanymi narzędziami diagnostycznymi pokazują zresztą, że w określonych warunkach można uzyskać wysoką rzetelność diagnostyczną.
Ale istnieje tutaj ważna granica.
Narzędzie może zwiększyć powtarzalność stosowania kryteriów.
Nie oznacza to automatycznie, że:
kryteria są biologicznie prawdziwym opisem konkretnej choroby.
Ponownie wracamy więc do rozróżnienia:
RZETELNOŚĆ ≠ TRAFNOŚĆ
Krytyczne pytanie w duchu Szasza
W tym miejscu warto postawić pytanie bardziej fundamentalne:
Jeżeli diagnoza psychiatryczna jest w znacznym stopniu wynikiem interpretacji obserwowanych doświadczeń i zachowań człowieka, to jak wiele wyniku zależy od samego człowieka, a jak wiele od osoby dokonującej interpretacji?
Thomas Szasz zwracał uwagę właśnie na problem przechodzenia od obserwacji zachowania i doświadczeń człowieka do kategorii „choroby".
Nie oznacza to, że każda krytyka Szasza jest naukowo rozstrzygnięta.
Oznacza natomiast, że jego pytanie pozostaje interesujące:
gdzie kończy się obserwacja, a zaczyna interpretacja?
I jeszcze jedno:
jeżeli dwaj eksperci mogą spojrzeć na te same dane i dojść do różnych diagnoz, co dokładnie sprawia, że jedna z tych interpretacji jest prawdziwa?
Odpowiedź powinna wynikać z dowodów, a nie wyłącznie z autorytetu osoby wypowiadającej diagnozę.
Krytyczne pytania w duchu CCHR – ale wymagające dowodów
Organizacje krytyczne wobec psychiatrii, takie jak CCHR, podnoszą znacznie dalej idące zarzuty dotyczące natury diagnoz psychiatrycznych.
Portal POLSKA ANTYPSYCHIATRIA powinien jednak zachować tutaj szczególną dyscyplinę.
Nie wystarczy powiedzieć:
„psychiatria się myli."
Trzeba zapytać:
To właśnie odróżnia poważną krytykę od prostego oskarżenia.
Rzetelność powinna oznaczać również gotowość do zmiany diagnozy
Istnieje jeszcze jeden niezwykle ważny aspekt.
Dobra diagnoza nie powinna być tylko powtarzalna.
Powinna być również korygowalna.
Jeżeli pojawiają się nowe informacje, diagnoza powinna móc zostać ponownie oceniona.
Jeżeli wcześniejsze założenie nie wyjaśnia nowych danych, lekarz powinien być gotowy zapytać:
„Czy moje wcześniejsze rozpoznanie było prawidłowe?"
To jest przeciwieństwo diagnostycznego dogmatyzmu.
Prawdziwie naukowa postawa nie polega na obronie wcześniejszej hipotezy za wszelką cenę.
Polega na gotowości do jej zmiany, jeżeli pojawią się wystarczające dowody.
Dlatego szczególnie ważne jest pytanie:
CO MOGŁOBY TĘ DIAGNOZĘ OBRÓCIĆ W BŁĄD?
Jeżeli odpowiedź brzmi:
„nic"
pojawia się poważny problem metodologiczny.
Rzetelność a dokumentacja medyczna
W praktyce ogromne znaczenie ma również sposób zapisywania diagnozy.
Sam wpis:
„schizofrenia paranoidalna"
jest informacją o tym, jakie rozpoznanie zostało postawione.
Nie mówi jednak automatycznie:
- jaki dokładnie objawy zaobserwowano,
- kiedy wystąpiły,
- jak długo trwały,
- jaki były ich alternatywne wyjaśnienia,
- jaki kryteria zastosowano,
- jaki rozpoznania różnicowe rozważono,
- jaki dowody przemawiały przeciwko innym możliwościom,
- dlaczego właśnie ta diagnoza została wybrana.
Dlatego:
WPIS DIAGNOSTYCZNY ≠ PEŁNE UZASADNIENIE DIAGNOSTYCZNE.
A:
POWTÓRZENIE WPISU ≠ AUTOMATYCZNIE NIEZALEŻNE POTWIERDZENIE.
Jeżeli chcemy rzeczywiście ocenić rzetelność konkretnej diagnozy, powinniśmy analizować nie tylko jej nazwę, ale cały proces, który do niej doprowadził.
Co powinien zrobić pacjent, który chce zweryfikować diagnozę?
Zamiast pytać wyłącznie:
„Czy lekarz miał rację?"
warto postawić bardziej precyzyjne pytania:
Dopiero taki zestaw pytań pozwala naprawdę ocenić jakość procesu.
Podsumowanie
Rzetelność diagnozy jest jednym z podstawowych warunków dobrej praktyki diagnostycznej.
Nie oznacza jednak, że diagnoza jest prawdziwa.
Oznacza przede wszystkim, że przy podobnych danych i podobnych warunkach różni oceniający powinni możliwie często dochodzić do podobnych wniosków.
W psychiatrii problem ten pozostaje przedmiotem badań i dyskusji.
Współczesne badania pokazują, że standaryzacja kryteriów poprawiła możliwości uzyskiwania zgodnych ocen, ale nie wyeliminowała różnic pomiędzy diagnostami. Szczególnie interesujące są przypadki, w których różnice interpretacyjne pozostają duże mimo zastosowania tych samych kryteriów.
Dlatego należy odróżniać:
I przede wszystkim:
AUTORYTET LEKARZA NIE ZASTĘPUJE DOWODU.
Najważniejsze pytanie nie powinno więc brzmieć wyłącznie:
„Czy kilku psychiatrów zgadza się ze sobą?"
Powinno brzmieć:
„Czy niezależne oceny, oparte na odpowiednio zebranych danych, rzeczywiście prowadzą do tego samego wniosku — i czy istnieją wystarczające podstawy, aby uznać ten wniosek za trafny?"
To jest różnica pomiędzy powtarzaniem diagnozy a jej rzeczywistą weryfikacją.