Czym jest problem?
Badania (m.in. Saha i wsp., Laursen i wsp.) konsekwentnie pokazują, że osoby z ciężkimi zaburzeniami psychicznymi (schizofrenia, zaburzenia afektywne) żyją krócej niż populacja ogólna — skrócenie życia szacuje się na kilkanaście lat. To udokumentowany fakt, nie oskarżenie. Ale fakt ten rodzi pytanie, które rzadko jest stawiane otwarcie:
JAKĄ CZĘŚĆ TEGO SKRÓCENIA ŻYCIA NALEŻY PRZYPISAĆ CHOROBIE, A JAKĄ LECZENIU — ZWŁASZCZA DŁUGOTERMINOWEJ FARMAKOTERAPII?
To pytanie jest niewygodne, bo dotyka bilansu długoterminowego leczenia. Ale jest naukowo uzasadnione i wymaga analizy, a nie zbywania.
Co pokazują badania?
Saha i wsp., w metaanalizie śmiertelności w schizofrenii, wskazywali na istotnie podwyższoną śmiertelność w porównaniu z populacją ogólną. Laursen i wsp. potwierdzali to dla szerokiego zakresu zaburzeń psychicznych. Przyczyny skrócenia życia są złożone:
- Suicydalność. Wyższe ryzyko samobójstwa, zwłaszcza w początkowej fazie schizofrenii i depresji.
- Choroby somatyczne. Cukrzyca, choroby sercowo-naczyniowe, choroby oddechowe — częściowo związane z działaniami niepożądanymi leków (przyrost masy, zaburzenia metaboliczne, wydłużenie QT).
- Styl życia i dostęp do opieki. Palenie, dieta, bezdomność, trudniejszy dostęp do opieki somatycznej.
- Diagnostic overshadowing. Objawy somatyczne przypisywane chorobie psychicznej, z opóźnieniem leczenia (zob. błędy diagnostyczne).
Rola leków — pytanie niewygodne
De Hert i wsp., analizując wpływ antypsychotyków na zdrowie somatyczne, wskazywali na związek między leczeniem a ryzykiem metabolicznym i sercowo-naczyniowym. To nie znaczy, że leki „zabijają" — znaczy, że długoterminowe leczenie wnosi własne ryzyko somatyczne, które musi być częścią bilansu.
Whitaker, w kontrowersyjnej książce „Anatomy of an Epidemic", argumentował, że długoterminowe leczenie neuroleptykami może przyczyniać się do skrócenia życia i gorszych długoterminowych wyników u części pacjentów — teza ostro kwestionowana przez główny nurt. Portal traktuje tezę Whitakera jako hipotezę do sprawdzenia, nie jako rozstrzygnięcie. Ale sam fakt, że długoterminowa farmakoterapia ma ryzyko somatyczne, jest udokumentowany w głównym nurcie — więc pytanie jest uzasadnione niezależnie od Whitakera.
Problem: długoterminowe badania są rzadkie
Większość badań nad neuroleptykami i antydepresantami jest krótkoterminowa (tygodnie, miesiące). Długoterminowe (lata, dekady) są rzadkie — a to właśnie one są potrzebne, by ocenić wpływ leczenia na długość życia. To luka dowodowa, która uzasadnia ostrożność w wyciąganiu pewnych wniosków — w obie strony.
Krytyka: czy leczenie „chroni", czy „skraca"?
To fałszywy dychotomii. Prawda jest trudniejsza: neuroleptyki mogą zapobiegać nawrotom (i suicydalności z nimi związaną), a jednocześnie wnosić ryzyko metaboliczne i sercowo-naczyniowe. Bilans zależy od pacjenta, dawki, czasu i monitorowania. Nie da się powiedzieć ani „leki skracają życie", ani „leki wydłużają życie" — bez określenia,u kogo, w jakiej dawce, jak długo, z jakim monitorowaniem.
Argumenty przeciwne (przeciw tezie o szkodliwości długoterminowej)
- Leczenie zapobiega nawrotom i suicydalności. U części pacjentów neuroleptyki zapobiegają nawrotom psychozy, które bywają zagrażające życiu.
- Skrócenie życia nie jest w całości winą leków. Choroba, styl życia, dostęp do opieki — to istotne czynniki niezależne od farmakoterapii.
- Monitorowanie ogranicza ryzyko. Regularna kontrola metaboliczna może ograniczyć szkody somatyczne leków.
Te argumenty są słuszne. Nie znoszą jednak faktu, że długoterminowa farmakoterapia ma realne ryzyko somatyczne, które musi być monitorowane i bilansowane.
Co mogłoby obalić tezę o roli leków w skróceniu życia?
Gdyby wykazano w długoterminowych badaniach, że pacjenci leczeni neuroleptykami mają lepsze długoterminowe wyniki somatyczne (po kontroli innych czynników) niż nieleczeni, argument o „roli leków" zostałby osłabiony. Dotąd długoterminowe badania są rzadkie i mieszane — więc pytanie pozostaje otwarte.
Najważniejsze pytania kontrolne
Wnioski
Osoby z ciężkimi zaburzeniami psychicznymi żyją krócej — to fakt. Przyczyny są złożone: choroba, środowisko, styl życia, dostęp do opieki i — częściowo — długoterminowa farmakoterapia. Odpowiedzialna psychiatria monitoruje skutki somatyczne leków, leczy choroby somatyczne (nie przypisując ich automatycznie chorobie psychicznej), stosuje minimalne skuteczne dawki i bilansuje korzyści z ryzykiem życiowym. Teza Whitakera jest hipotezą do sprawdzenia, nie rozstrzygnięciem — ale pytanie o długoterminowy bilans życiowy jest uzasadnione niezależnie od niej.
Źródła (wybrane, do samodzielnego sprawdzenia)
- Saha S. i in. (2007), A systematic review of mortality in schizophrenia, Archives of General Psychiatry 64(10), 1123–1131.
- Laursen T.M. i in. (2012), Life expectancy among persons with mental illness, materiały dot. śmiertelności.
- De Hert M. i in. (2009), Metabolic and cardiovascular adverse effects of second-generation antipsychotics, przeglądy.
- Whitaker R. (2010), Anatomy of an Epidemic, Crown — kontrowersyjna krytyka.
- WHO, mhGAP — materiały dot. zdrowia somatycznego w zaburzeniach psychicznych.
- NICE, wytyczne dot. monitorowania metabolicznego przy antypsychotykach (nice.org.uk).
Tam, gdzie dokładne cytaty nie mogły zostać zweryfikowane, zastosowano parafrazę z wskazaniem autora i źródła, bez cudzysłowu.