Benzodiazepiny – leki przeciwlękowe

Benzodiazepiny – leki przeciwlękowe

Benzodiazepiny należą do grupy leków działających na ośrodkowy układ nerwowy. Stosuje się je między innymi w leczeniu nasilonego lęku, napadów paniki, bezsenności, niektórych stanów padaczkowych, a także w określonych sytuacjach związanych z procedurami medycznymi. Do znanych przedstawicieli tej grupy należą m.in. diazepam, lorazepam, alprazolam, klonazepam, oksazepam i midazolam.

Ich działanie może być szybkie i wyraźne. To właśnie ta cecha sprawiła, że benzodiazepiny przez dziesięciolecia stały się jednymi z najbardziej rozpowszechnionych leków przeciwlękowych.

Ale właśnie tutaj zaczyna się jeden z najważniejszych problemów.

LEK, KTÓRY SZYBKO ZMNIEJSZA OBJAW, NIE MUSI JEDNOCZEŚNIE ROZWIĄZYWAĆ PRZYCZYNY PROBLEMU.

I odwrotnie:

RYZYKO ZALEŻNOŚCI NIE OZNACZA, ŻE LEK JEST NIESKUTECZNY.

Prawidłowa ocena benzodiazepin wymaga więc jednoczesnego uwzględnienia ich skuteczności, działań niepożądanych, czasu stosowania, ryzyka zależności oraz sytuacji konkretnego pacjenta.

Jak działają benzodiazepiny?

Benzodiazepiny nasilają działanie neuroprzekaźnika GABA poprzez wpływ na receptory GABA-A. W uproszczeniu prowadzi to do zmniejszenia pobudliwości neuronów.

Może to powodować działanie:

• przeciwlękowe,
• uspokajające,
• nienne,
• przeciwdrgawkowe,
• rozluźniające mięśnie.

Mechanizm farmakologiczny jest dobrze poznany.

Nie oznacza to jednak, że znamy w ten sposób biologiczną „przyczynę" lęku.

To niezwykle ważne rozróżnienie:

MECHANIZM DZIAŁANIA LEKU ≠ PRZYCZYNA ZABURZENIA.

Fakt, że określony lek wpływa na układ GABA-ergiczny i zmniejsza lęk, nie oznacza automatycznie, że każdy pacjent cierpiący z powodu lęku ma „niedobór GABA".

Podobnie jak działanie leku przeciwbólowego nie oznacza automatycznie, że znamy biologiczną przyczynę każdego bólu.

Szybkie działanie – zaleta i jednocześnie problem

Jedną z największych zalet benzodiazepin jest ich stosunkowo szybkie działanie.

Pacjent znajdujący się w stanie bardzo silnego lęku może odczuć znaczącą ulgę znacznie szybciej niż w przypadku wielu innych metod leczenia.

Jest to rzeczywista korzyść kliniczna.

Jednocześnie właśnie szybkość działania może powodować bardzo silne psychologiczne skojarzenie:

LĘK → TABLETKA → SZYBKA ULGA.

Z czasem pacjent może zacząć postrzegać lek nie tylko jako terapię, ale jako podstawowy sposób radzenia sobie z lękiem.

Powstaje wtedy ważne pytanie:

Czy lek nadal leczy problem, czy coraz bardziej staje się sposobem zapobiegania objawom pojawiającym się przy jego braku?

Nie jest to argument przeciwko stosowaniu benzodiazepin.

Jest to argument za tym, aby wraz z upływem czasu ponownie oceniać, czy korzyść z leczenia nadal przewyższa ryzyko.

Skuteczność – krytyka nie może oznaczać zaprzeczania faktom

Benzodiazepiny rzeczywiście działają przeciwlękowo.

Nowsza metaanaliza obejmująca 56 badań i 7556 uczestników wykazała, że benzodiazepiny były ogólnie skuteczniejsze od placebo w leczeniu uogólnionego zaburzenia lękowego, choć jakość dowodów dla poszczególnych porównań była bardzo zróżnicowana.

Oznacza to, że uczciwa krytyka psychiatrii nie powinna mówić:

„Benzodiazepiny nie działają."

Takie twierdzenie byłoby zbyt daleko idące.

Znacznie bardziej uzasadnione jest inne pytanie:

„Jak długo powinny być stosowane, u kogo, w jakiej dawce i czy korzyści z ich dalszego przyjmowania nadal przewyższają ryzyko?"

To właśnie tutaj pojawia się jeden z największych problemów związanych z tą grupą leków.

Tolerancja – kiedy organizm przyzwyczaja się do działania leku

Przy regularnym stosowaniu benzodiazepin może dochodzić do adaptacji organizmu.

W praktyce oznacza to możliwość zmniejszenia działania przy tej samej dawce.

Pacjent może wówczas dojść do wniosku:

„Ten lek już nie działa tak jak wcześniej."

To może prowadzić do zwiększania dawki albo częstszego przyjmowania leku.

Nie u każdego pacjenta przebiega to w taki sam sposób, ale właśnie możliwość rozwoju tolerancji jest jednym z powodów, dla których długotrwałe stosowanie benzodiazepin wymaga szczególnej ostrożności.

Zależność fizyczna – problem, o którym pacjent powinien wiedzieć przed rozpoczęciem leczenia

Jednym z najpoważniejszych problemów benzodiazepin jest możliwość rozwinięcia zależności fizycznej.

I tutaj należy dokonać ważnego rozróżnienia.

ZALEŻNOŚĆ FIZYCZNA ≠ AUTOMATYCZNIE UZALEŻNIENIE W SENSIE ZABURZENIA UŻYWANIA SUBSTANCJI.

Organizm może przystosować się do obecności leku nawet wtedy, gdy pacjent przyjmuje go zgodnie z zaleceniami i nie nadużywa go.

FDA zwraca uwagę, że zależność fizyczna może wystąpić nawet przy stosowaniu terapeutycznym, a gwałtowne przerwanie leczenia lub zbyt szybkie zmniejszenie dawki może wywołać poważne objawy odstawienne.

To ma ogromne znaczenie.

Pacjent, który po kilku tygodniach lub miesiącach leczenia zaczyna bardzo źle funkcjonować po zmniejszeniu dawki, niekoniecznie doświadcza po prostu „powrotu swojej choroby".

Może występować również zespół odstawienny.

Odstawienie benzodiazepiny może przypominać powrót choroby

To jeden z najbardziej problematycznych aspektów tej grupy leków.

Po zmniejszeniu dawki mogą pojawić się między innymi:

• nasilony lęk,
• bezsenność,
• drażliwość,
• drżenie,
• napięcie mięśniowe,
• problemy z pamięcią,
• zaburzenia koncentracji,
• napady paniki,
• zaburzenia widzenia,
• dolegliwości żołądkowo-jelitowe.

W ciężkich przypadkach mogą wystąpić drgawki, delirium i inne poważne reakcje. FDA podkreśla, że gwałtowne odstawienie może prowadzić do reakcji potencjalnie zagrażających życiu.

Powstaje więc bardzo ważne pytanie diagnostyczne:

Czy pogorszenie po zmniejszeniu dawki oznacza nawrót pierwotnego zaburzenia, czy jest częściowo lub w całości objawem odstawienia?

Nie zawsze można odpowiedzieć na to pytanie natychmiast.

Dlatego objawów pojawiających się po redukcji dawki nie powinno się automatycznie interpretować jako dowodu, że „choroba wróciła".

Najbardziej niebezpieczny błąd: „skoro po odstawieniu jest gorzej, lek musi być potrzebny na zawsze"

To pozornie logiczne rozumowanie może jednak prowadzić do poważnego błędu.

Schemat może wyglądać następująco:

LĘK → BENZODIAZEPINA → POPRAWA → ORGANIZM ADAPTUJE SIĘ → ZMNIEJSZENIE DAWKI → OBJAWY → WNIOSEK: „CHOROBA WRÓCIŁA" → POWRÓT DO LEKU.

Taki przebieg nie oznacza automatycznie, że pierwotne zaburzenie wymaga dożywotniego leczenia.

Objawy mogą być związane z:

• nawrotem pierwotnego problemu,
• objawami odstawieniami,
• połączeniem obu tych mechanizmów,
• innymi czynnikami występującymi w tym samym czasie.

Dlatego interpretacja powinna być ostrożna.

OBJAW PO ZMNIEJSZENIU DAWKI ≠ AUTOMATYCZNIE DOWÓD NAWRÓTU CHOROBY.

Czy benzodiazepiny powinny być stosowane długoterminowo?

To jedno z najważniejszych pytań.

Przegląd systematyczny dotyczący długoterminowego stosowania benzodiazepin w zaburzeniach lękowych wskazywał, że wytyczne generalnie nie rekomendują długotrwałego stosowania tej grupy leków, a liczba badań dotyczących długoterminowej skuteczności i bezpieczeństwa pozostaje ograniczona.

Nie oznacza to, że długotrwałe stosowanie jest zawsze błędem.

Oznacza natomiast, że decyzja o kontynuowaniu terapii powinna być regularnie ponownie oceniana.

Pacjent powinien mieć możliwość zapytania:

• Czy nadal potrzebuję tego leku?
• Jaki jest konkretny cel jego stosowania?
• Czy lek nadal daje zauważalną korzyść?
• Czy dawka może zostać zmniejszona?
• Jakie są ryzyka dalszego leczenia?
• Czy występuje tolerancja?
• Czy istnieje zależność fizyczna?
• Czy można zastosować inne metody leczenia?
• Czy można stopniowo zmniejszać dawkę?
• Jak będzie wyglądał plan monitorowania?

„Bezpieczna dawka" nie oznacza „brak ryzyka"

Jednym z błędnych przekonań może być założenie:

„Jeżeli przyjmuję lek dokładnie według recepty, nie mogę się od niego uzależnić."

To nie jest prawidłowe.

FDA wyraźnie wskazuje, że zależność fizyczna może wystąpić również przy stosowaniu zgodnym z zaleceniami.

Nie oznacza to jednak, że każda osoba przyjmująca benzodiazepiny stanie się uzależniona.

Należy rozróżnić:

prawidłowe stosowanie → możliwość zależności fizycznej

od

nadużywanie → zwiększone ryzyko uzależnienia, przedawkowania i innych poważnych konsekwencji.

To rozróżnienie jest niezwykle ważne, ponieważ demonizowanie wszystkich pacjentów stosujących benzodiazepiny byłoby równie niewłaściwe jak bagatelizowanie ryzyka.

Senność, pamięć, koncentracja i sprawność psychomotoryczna

Benzodiazepiny działają nie tylko przeciwlękowo.

Mogą również powodować uspokojenie i senność.

U części osób może to oznaczać:

• gorszą koncentrację,
• spowolnienie reakcji,
• problemy z pamięcią,
• zaburzenie koordynacji,
• pogorszenie sprawności psychomotorycznej.

Ma to szczególne znaczenie podczas prowadzenia pojazdów, obsługi maszyn oraz wykonywania pracy wymagającej wysokiej koncentracji.

Problem może być również większy u osób starszych, u których dodatkowe ryzyko upadków i zaburzeń funkcji poznawczych może mieć szczególne znaczenie.

Alkohol i inne substancje – szczególnie niebezpieczne połączenie

Benzodiazepiny są lekami działającymi depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy.

Łączenie ich z alkoholem lub innymi substancjami o podobnym działaniu może znacząco zwiększać ryzyko poważnych działań niepożądanych.

Szczególnie niebezpieczne jest połączenie benzodiazepin z opioidami.

FDA ostrzega przed ryzykiem ciężkiej depresji oddechowej i zgonu przy takich połączeniach.

Dlatego informowanie pacjenta o interakcjach nie powinno być formalnością.

PACJENT POWINIEN WIEDZIEĆ, Z CZYM NIE WOLNO ŁĄCZYĆ PRZEPISANEGO MU LEKU.

Benzodiazepina nie jest „chemicznym rozwiązaniem przyczyny lęku"

W krytycznym spojrzeniu na psychiatrię warto zadać jeszcze jedno pytanie.

Jeżeli pacjent otrzymuje benzodiazepinę dlatego, że doświadcza silnego lęku, to lek może rzeczywiście zmniejszyć jego nasilenie.

Ale pozostaje pytanie:

Dlaczego ten lęk powstał?

Może mieć związek z wieloma czynnikami:

• sytuacją życiową,
• traumą,
• przewlekłym stresem,
• zaburzeniami snu,
• innymi problemami psychicznymi,
• chorobami somatycznymi,
• stosowanymi substancjami,
• działaniem innych leków,
• problemami społecznymi,
• relacjami,
• przewlekłym bólem,
• innymi czynnikami wymagającymi indywidualnej oceny.

Tabletka może zmniejszyć objaw.

Nie oznacza to automatycznie, że wyjaśnia jego źródło.

REDUKCJA OBJAWU ≠ WYJAŚNIENIE JEGO PRZYCZYNY.

Czy benzodiazepina może stać się częścią problemu?

Takie pytanie również powinno być dopuszczalne.

Jeżeli pacjent przez długi czas przyjmuje lek przeciwlękowy, a następnie doświadcza nasilonego lęku przy próbie redukcji dawki, powstaje złożona sytuacja kliniczna.

Nie można automatycznie powiedzieć:

„To dowód, że pacjent ma ciężkie zaburzenie lękowe."

Ale nie można również automatycznie powiedzieć:

„To wyłącznie objawy odstawienia."

Potrzebna jest analiza całego przebiegu leczenia.

To właśnie jest przykład sytuacji, w której dobra diagnostyka powinna pozostawić miejsce na więcej niż jedno wyjaśnienie.

„Ekspert powiedział, że trzeba brać" – czy to wystarczy?

Nie.

Autorytet lekarza jest ważny, ale nie zastępuje indywidualnego uzasadnienia leczenia.

Pacjent ma prawo wiedzieć:

DLACZEGO TEN LEK?

DLACZEGO TA DAWKA?

DLACZEGO TAK DŁUGO?

JAKIE SĄ KORZYŚCI?

JAKIE SĄ RYZYKA?

KIEDY TERAPIA ZOSTANIE PONOWNIE OCENIONA?

CO BĘDZIE, JEŻELI LEK PRZESTANIE BYĆ POTRZEBNY?

Ekspert może przedstawić rekomendację.

Ale:

EKSPERT ≠ DOWÓD DLA KAŻDEGO INDYWIDUALNEGO PRZYPADKU.

Dowód naukowy określa prawdopodobieństwa i średnie efekty w określonych grupach pacjentów.

Nie oznacza to, że każdy człowiek zadziała na lek dokładnie tak samo.

Szczególnie ważna kwestia: odstawianie

Benzodiazepin nie należy odstawiać gwałtownie bez odpowiedniego planu medycznego.

FDA zaleca stopniowe zmniejszanie dawki i podkreśla, że nie istnieje jeden uniwersalny schemat odpowiedni dla wszystkich pacjentów. Plan powinien być dostosowany indywidualnie.

Jest to szczególnie ważne w przypadku osób, które stosowały benzodiazepiny przez dłuższy czas.

Dlatego krytyka psychiatrii nie powinna prowadzić do niebezpiecznego komunikatu:

„Przestań brać lek."

Odpowiedzialny komunikat brzmi:

„Jeżeli masz wątpliwości dotyczące długotrwałego leczenia, domagaj się ponownej oceny zasadności terapii i bezpiecznego, indywidualnego planu postępowania."

Benzodiazepiny jako przykład szerszego problemu farmakoterapii psychiatrycznej

Benzodiazepiny pokazują coś bardzo istotnego.

Lek może:

• rzeczywiście działać,
• przynosić realną ulgę,
• mieć dobrze poznany mechanizm farmakologiczny,
• jednocześnie powodować poważne działania niepożądane,
• prowadzić do zależności fizycznej,
• powodować objawy odstawienne,
• a mimo to nie wyjaśniać biologicznej przyczyny problemu, który leczy.

Nie ma tutaj sprzeczności.

SKUTECZNOŚĆ LEKU I KRYTYKA JEGO OGRANICZEŃ MOGĄ BYĆ PRAWDZIWE JEDNOCZEŚNIE.

To właśnie powinno być podstawą racjonalnej oceny farmakoterapii.

Pytania, które pacjent powinien móc zadać

Przed rozpoczęciem lub kontynuowaniem długotrwałego leczenia benzodiazepiną warto móc uzyskać odpowiedź na pytania:

Podsumowanie

Benzodiazepiny są przykładem leków, których nie można uczciwie przedstawić ani jako „cudownych leków na lęk", ani jako substancji, które „w ogóle nie działają".

Działają.

Ale ich działanie ma swoją cenę i ograniczenia.

Największe znaczenie ma tutaj różnica pomiędzy leczeniem krótkotrwałego, nasilonego objawu a wielomiesięcznym lub wieloletnim stosowaniem leku, który może powodować tolerancję i zależność fizyczną.

Współczesne dane wskazują na rzeczywistą skuteczność benzodiazepin w określonych wskazaniach, ale jednocześnie oficjalne ostrzeżenia dotyczące zależności, nadużywania i odstawienia pokazują, że ich stosowanie wymaga ostrożności i regularnej ponownej oceny.

Dlatego najważniejsze pytanie nie powinno brzmieć:

„Czy benzodiazepiny są dobre czy złe?"

Powinno brzmieć:

„Czy w przypadku konkretnego pacjenta, przy konkretnej dawce i konkretnym czasie leczenia, przewidywane korzyści nadal przewyższają ryzyko?"

I jeszcze jedno: