Stabilizatory nastroju – leki normotymiczne

Stabilizatory nastroju – leki normotymiczne

Stabilizatory nastroju, określane również jako leki normotymiczne, są grupą leków stosowanych przede wszystkim w leczeniu choroby afektywnej dwubiegunowej. Ich zadaniem jest ograniczanie nasilenia epizodów maniakalnych i depresyjnych oraz, w określonych sytuacjach, zmniejszanie ryzyka kolejnych nawrotów.

Już samo określenie „stabilizator nastroju" może jednak sugerować większą precyzję, niż rzeczywiście posiada współczesna farmakologia.

Nie istnieje bowiem jeden uniwersalny mechanizm „stabilizowania nastroju".

Pod tą nazwą znajdują się substancje o bardzo różnych właściwościach biologicznych, między innymi:

• lit,
• walproiniany,
• karbamazepina,
• lamotrygina,
• a w praktyce klinicznej również niektóre leki przeciwpsychotyczne, stosowane w określonych fazach choroby afektywnej dwubiegunowej.

Dlatego już na początku należy zadać podstawowe pytanie:

CO WŁAŚCIWIE OZNACZA „STABILIZACJA NASTROJU" I W JAKI SPOSÓB LEK MIAŁBY JĄ POWODOWAĆ?

Lit – lek o wyjątkowym statusie

Lit jest jednym z najważniejszych i najlepiej ugruntowanych farmakologicznie leków stosowanych w chorobie afektywnej dwubiegunowej.

Jednocześnie jego mechanizm działania jest niezwykle złożony i nie sprowadza się do jednej prostej reakcji chemicznej.

Co więcej, lit posiada wąski zakres terapeutyczny. Oznacza to, że różnica między stężeniem zapewniającym działanie terapeutyczne a stężeniem mogącym powodować toksyczność jest stosunkowo niewielka.

Dlatego leczenie litem wymaga monitorowania klinicznego i laboratoryjnego. WHO podkreśla konieczność takiego monitorowania, a wytyczne NICE zalecają między innymi kontrolowanie stężenia litu oraz parametrów związanych z funkcją nerek i tarczycy.

To prowadzi do bardzo ważnego wniosku:

LEK PSYCHIATRYCZNY MOŻE WYMAGAĆ REGULARNEGO MONITOROWANIA PARAMETRÓW CAŁEGO ORGANIZMU.

Nie powinno się więc przedstawiać farmakoterapii jako czegoś, co wpływa wyłącznie na „psychikę".

Lit może powodować między innymi drżenie, zaburzenia żołądkowo-jelitowe, wzrost masy ciała, zaburzenia funkcji tarczycy i nerek, a przy zbyt wysokim stężeniu również poważną toksyczność.

Dlatego pacjent przyjmujący lit powinien wiedzieć nie tylko po co go otrzymuje, ale również:

co należy kontrolować, jak często, jakie są objawy toksyczności i kiedy leczenie wymaga ponownej oceny.

Walproinian – przykład szczególnie ważnego problemu bezpieczeństwa

Walproiniany są stosowane między innymi w chorobie afektywnej dwubiegunowej, ale mają również zastosowanie w leczeniu padaczki.

Ich działanie obejmuje wiele mechanizmów neurobiologicznych, między innymi wpływ na przekaźnictwo GABA-ergiczne. Nie można jednak powiedzieć, że walproinian „naprawia konkretną przyczynę" choroby afektywnej dwubiegunowej.

To kolejny przykład zasady:

MECHANIZM DZIAŁANIA LEKU ≠ UDOWODNIONA PRZYCZYNA ZABURZENIA.

W przypadku walproinianu szczególnie istotne są kwestie bezpieczeństwa reprodukcyjnego.

WHO ostrzega przed stosowaniem kwasu walproinowego u kobiet i dziewcząt mogących zajść w ciążę ze względu na wysokie ryzyko wad wrodzonych i zaburzeń neurorozwojowych u dzieci eksponowanych w okresie życia płodowego.

To jeden z bardzo mocnych przykładów pokazujących, że bilans korzyści i ryzyka nie jest abstrakcyjnym pojęciem.

Ten sam lek może być dla jednej osoby wartościową opcją terapeutyczną, a dla innej — ze względu na jej sytuację biologiczną — rozwiązaniem wymagającym szczególnej ostrożności albo przeciwwskazanym.

Karbamazepina i lamotrygina

Karbamazepina jest lekiem przeciwpadaczkowym, który znalazł również zastosowanie jako stabilizator nastroju, szczególnie w określonych sytuacjach związanych z manią.

Lamotrygina również została zaadaptowana z neurologii do psychiatrii, jednak jej profil kliniczny jest odmienny i nie powinna być traktowana jako uniwersalny lek na wszystkie fazy choroby afektywnej dwubiegunowej.

Przykładowo NICE wskazuje, że lamotryginy nie należy stosować do leczenia manii.

To pokazuje kolejną ważną rzecz:

TEN SAM LEK MOŻE MIEĆ RÓŻNE ZNACZENIE W RÓŻNYCH FAZACH TEGO SAMEGO ROZPOZNANIA.

Nie istnieje więc prosta zasada:

„Masz chorobę afektywną dwubiegunową → potrzebujesz stabilizatora nastroju → każdy stabilizator działa tak samo."

„Stabilizowanie" nie oznacza przywracania jednej chemicznej normy

Określenie „normotymiczny" może również prowadzić do niebezpiecznego uproszczenia.

Może sugerować, że istnieje jeden prawidłowy poziom nastroju, który można farmakologicznie przywrócić.

Tymczasem nastrój człowieka jest zjawiskiem niezwykle złożonym.

Wpływają na niego między innymi:

• sen,
• stres,
• relacje społeczne,
• doświadczenia życiowe,
• trauma,
• zdrowie fizyczne,
• substancje psychoaktywne,
• środowisko,
• sytuacja ekonomiczna,
• osobowość,
• indywidualne cechy biologiczne.

Dlatego farmakologiczne zmniejszenie określonych objawów nie powinno być automatycznie utożsamiane z „naprawieniem chemii mózgu".

NIE MA PROSTEGO TESTU POKAZUJĄCEGO, ŻE PACJENT MA „NIESTABILNY NASTRÓJ Z POWODU BRAKU LITU, WALPROINIANU CZY INNEGO LEKU".

Lek jest interwencją terapeutyczną, a nie pomiarem przyczyny.

Najważniejsze pytanie: czy diagnoza jest wystarczająco pewna?

Tutaj farmakoterapia spotyka się z problemami diagnostycznymi opisanymi w innych częściach portalu.

Jeżeli lek został przepisany dlatego, że lekarz rozpoznał określone zaburzenie, należy zadać pytanie:

NA JAKIEJ PODSTAWIE POSTAWIONO TO ROZPOZNANIE?

Jeżeli diagnoza jest niepewna, zmieniała się w przeszłości albo opierała się na niepełnej informacji, również decyzja o długotrwałym leczeniu powinna być okresowo ponownie oceniana.

Nie oznacza to, że każda diagnoza choroby afektywnej dwubiegunowej jest błędna.

Oznacza natomiast, że diagnoza psychiatryczna nie powinna automatycznie stawać się dożywotnim uzasadnieniem dla farmakoterapii bez dalszej oceny.

Stabilizacja objawów a „leczenie choroby"

Jest to jedno z najważniejszych rozróżnień.

Jeżeli lek zmniejsza częstotliwość lub intensywność epizodów maniakalnych, depresyjnych albo innych objawów, jest to kliniczna korzyść.

Nie oznacza to jednak automatycznie, że lek:

usunął biologiczną przyczynę zaburzenia,

naprawił uszkodzenie mózgu,

albo

wyleczył chorobę w sensie przyczynowym.

Leki mogą kontrolować objawy i zmniejszać ryzyko nawrotu bez tego, abyśmy znali jedną, prostą przyczynę całego zaburzenia.

WHO opisuje zarówno leki normotymiczne, jak i niektóre leki przeciwpsychotyczne jako opcje stosowane w leczeniu choroby afektywnej dwubiegunowej, ale podkreśla konieczność równoważenia skuteczności, działań niepożądanych i indywidualnych preferencji. Co istotne, WHO ocenia pewność części dowodów dotyczących tych rekomendacji jako niską lub bardzo niską.

To nie jest argument przeciwko leczeniu.

Jest to argument przeciwko przedstawianiu farmakoterapii jako wiedzy absolutnej i pozbawionej niepewności.

Ekspert również może się mylić

Właśnie tutaj potrzebna jest krytyka autorytetu eksperckiego.

Jeżeli psychiatra mówi:

„Ten lek stabilizuje nastrój"

pacjent ma prawo zapytać:

Co dokładnie oznacza „stabilizuje"?

Jeżeli słyszy:

„Ten lek zapobiega nawrotom"

może zapytać:

Jak duża jest korzyść? U jakich pacjentów? W jakich badaniach?

Jeżeli słyszy:

„Musisz przyjmować go przez wiele lat"

może zapytać:

Dlaczego w moim przypadku? Jakie są argumenty za dalszym leczeniem? Jakie są argumenty przeciwko? Kiedy decyzja zostanie ponownie oceniona?

Takie pytania nie są przejawem braku szacunku wobec lekarza.

Są elementem świadomego uczestnictwa w leczeniu.

NICE zaleca, aby decyzja dotycząca leków była podejmowana wspólnie z osobą leczoną, z uwzględnieniem korzyści, ryzyka, działań niepożądanych oraz jej preferencji. Zaleca również regularny przegląd całego schematu farmakologicznego i odstawianie leków, które nie są już potrzebne po zakończeniu ostrego epizodu.

„Skoro lek działa, trzeba go brać zawsze"

To kolejny argument, który wymaga krytycznego sprawdzenia.

W niektórych przypadkach długotrwałe leczenie może być uzasadnione.

Nie oznacza to jednak, że każda osoba, która kiedyś otrzymała określoną diagnozę, automatycznie powinna przyjmować te same leki przez całe życie.

WHO zaleca rozważanie leczenia podtrzymującego, ale podkreśla konieczność bilansowania skuteczności, działań niepożądanych i indywidualnych preferencji.

NICE również wskazuje, że w przypadku odstawiania długotrwałego leczenia należy robić to stopniowo oraz monitorować możliwość nawrotu.

To prowadzi do ważnej zasady:

DŁUGOTRWAŁE LECZENIE POWINNO BYĆ UZASADNIONE NIE TYLKO TYM, ŻE KIEDYŚ ZOSTAŁO ROZPOCZĘTE.

Powinno być również uzasadnione tym, że obecnie nadal istnieją argumenty przemawiające za jego kontynuacją.

Nie wolno jednak mylić krytyki z zachętą do samodzielnego odstawiania

Krytyczna analiza leków nie może prowadzić do nieodpowiedzialnego hasła:

„Odstaw stabilizator."

Nagłe odstawienie niektórych leków może prowadzić do poważnych konsekwencji, w tym zwiększenia ryzyka nawrotu.

Dlatego decyzja o zmianie dawki lub zakończeniu leczenia powinna być podejmowana indywidualnie, z uwzględnieniem rodzaju leku, czasu leczenia, wcześniejszego przebiegu choroby, ryzyka nawrotu i stanu pacjenta.

NICE zaleca stopniowe odstawianie długotrwałego leczenia oraz monitorowanie objawów po jego zakończeniu.

Czy „stabilizator nastroju" jest właściwą nazwą?

To interesujące pytanie krytyczne.

Nazwa jest praktyczna klinicznie, ale może sprawiać wrażenie, że wszystkie należące do tej grupy substancje mają wspólny, dobrze poznany mechanizm.

Nie mają.

Lit, walproinian, karbamazepina i lamotrygina są farmakologicznie bardzo różnymi substancjami.

Ich wspólnym elementem jest przede wszystkim zastosowanie kliniczne w określonych problemach związanych z regulacją nastroju, a nie jeden wspólny mechanizm biologiczny.

Dlatego:

NAZWA KLASY KLINICZNEJ ≠ WSPÓLNA PRZYCZYNA CHOROBY.

NAZWA „NORMOTYMIK" ≠ DOWÓD, ŻE ZNAMY BIOLOGICZNĄ NATURĘ NASTROJU.

Pytania, które pacjent powinien mieć prawo zadać

Krytyczne podsumowanie

Stabilizatory nastroju są realnymi lekami o określonych zastosowaniach klinicznych. Nie można uczciwie twierdzić, że wszystkie są nieskuteczne.

Nie można jednak również przedstawiać ich jako prostego sposobu na „naprawienie chemii mózgu".

Ich działanie jest złożone, poszczególne substancje znacząco się od siebie różnią, a część z nich wymaga poważnego monitorowania bezpieczeństwa.

Szczególnie wyraźnie widać to w przypadku litu, którego stosowanie wymaga monitorowania klinicznego i laboratoryjnego, oraz walproinianu, którego ryzyko reprodukcyjne doprowadziło do bardzo silnych ograniczeń dotyczących jego stosowania u kobiet i dziewcząt mogących zajść w ciążę.

Dlatego najbardziej uczciwe pytanie nie brzmi:

„Czy stabilizatory nastroju są dobre czy złe?"

Powinno brzmieć:

„CZY W PRZYPADKU TEGO KONKRETNEGO PACJENTA KONKRETNY LEK, W KONKRETNEJ DAWCE I PRZY KONKRETNYM RYZYKU PRZYNOSI WIĘCEJ KORZYŚCI NIŻ SZKÓD?"

I właśnie takie pytanie powinno być zadawane również ekspertom.

Nie dlatego, że ekspertom nie należy ufać.

Dlatego, że w nauce autorytet nie zastępuje dowodu, a rekomendacja nie zastępuje indywidualnej oceny pacjenta.