Subiektywność diagnostyczna

Subiektywność diagnostyczna – mylne interpretacje w diagnostyce

Między obserwacją a diagnozą istnieje interpretacja

Jednym z najważniejszych, a jednocześnie często pomijanych problemów diagnostyki psychiatrycznej jest pytanie o to, w jakim stopniu proces rozpoznawania zależy od interpretacji osoby dokonującej oceny.

Nie oznacza to, że psychiatria jest „czysto subiektywna".

Nie oznacza również, że lekarz może dowolnie przypisać pacjentowi dowolną diagnozę.

Współczesna psychiatria wykorzystuje kryteria diagnostyczne, klasyfikacje, standaryzowane narzędzia oraz określone zasady prowadzenia wywiadu i oceny klinicznej.

Jednocześnie nawet bardzo dobrze skonstruowane kryteria nie powodują, że człowiek przestaje być człowiekiem dokonującym oceny.

Pomiędzy tym, co pacjent przeżywa, tym, co mówi, tym, co lekarz obserwuje, a ostatecznym rozpoznaniem istnieje proces interpretacji.

I właśnie ten etap zasługuje na szczególną uwagę.

Badania i prace filozoficzno-metodologiczne dotyczące diagnostyki psychiatrycznej zwracają uwagę na znaczenie perspektywy pierwszoosobowej pacjenta, obserwacji zewnętrznej oraz interpretacji dokonywanej w relacji lekarz–pacjent.

Dlatego jedno z podstawowych pytań brzmi:

GDZIE KOŃCZY SIĘ OBSERWACJA, A ZACZYNA INTERPRETACJA?

Fakt, objaw, interpretacja i diagnoza to nie to samo

W diagnostyce bardzo łatwo jest nieświadomie połączyć kilka różnych poziomów rozumowania.

Przykład:

„Pacjent mówi, że słyszy głos."

To informacja dotycząca wypowiedzi pacjenta.

Następnie:

„Pacjent doświadcza słyszenia głosu."

To opis jego doświadczenia.

Kolejny krok:

„Jest to omam słuchowy."

To już interpretacja kliniczna tego doświadczenia.

Następnie:

„Jest to objaw psychozy."

To dalsza interpretacja diagnostyczna.

A następnie:

„Przyczyną jest określone zaburzenie psychiatryczne."

To już twierdzenie dotyczące wyjaśnienia przyczynowego.

Te zdania nie oznaczają tego samego.

Każdy kolejny poziom zawiera dodatkowe założenie interpretacyjne.

Dlatego należy zachować szczególną ostrożność, aby nie przeskakiwać automatycznie od:

DOŚWIADCZENIA

do:

INTERPRETACJI

a następnie do:

DIAGNOZY

i wreszcie do:

PRZYCZYNY.

Doświadczenie pacjenta nie jest tym samym co jego wyjaśnienie

Pacjent może rzeczywiście doświadczać określonego zjawiska.

Może słyszeć głosy.

Może odczuwać niezwykłe wrażenia cielesne.

Może mieć poczucie obserwowania.

Może doświadczać intensywnego lęku.

Może być przekonany o określonej interpretacji wydarzeń.

Sam fakt występowania doświadczenia nie przesądza jednak automatycznie o jego przyczynie.

To fundamentalne rozróżnienie.

DOŚWIADCZENIE MOŻE BYĆ REALNE JAKO DOŚWIADCZENIE, NAWET JEŚLI JEGO WYJAŚNIENIE JEST BŁĘDNE.

To samo dotyczy diagnosty.

Lekarz może prawidłowo zaobserwować określone zachowanie, ale błędnie zinterpretować jego znaczenie.

Dlatego:

PRAWIDŁOWA OBSERWACJA NIE GWARANTUJE PRAWIDŁOWEJ INTERPRETACJI.

Subiektywność nie oznacza dowolności

Warto bardzo wyraźnie oddzielić dwa pojęcia.

SUBIEKTYWNOŚĆ

nie oznacza:

DOWOLNOŚĆ.

Jeżeli lekarz dokonuje oceny klinicznej, jego interpretacja może być oparta na:

• kryteriach diagnostycznych,
• doświadczeniu klinicznym,
• wywiadzie,
• obserwacji,
• informacjach od pacjenta,
• informacjach od rodziny,
• dokumentacji,
• badaniach dodatkowych,
• wiedzy medycznej.

Nie oznacza to jednak, że proces staje się całkowicie obiektywny.

W wielu przypadkach lekarz nadal musi odpowiedzieć na pytanie:

„Jak rozumieć to, co właśnie obserwuję?"

A odpowiedź na takie pytanie może zależeć od kontekstu.

Właśnie dlatego naukowa krytyka diagnostyki nie powinna pytać wyłącznie:

„Czy lekarz zastosował kryteria?"

Powinna również pytać:

„Jak lekarz zinterpretował informacje, na podstawie których zastosował te kryteria?"

Mylne interpretacje – jak mogą powstać?

Mylna interpretacja nie musi wynikać ze złej woli.

Może powstać dlatego, że informacja jest:

• niepełna,
• wieloznaczna,
• wyrwana z kontekstu,
• źle zrozumiana,
• przekazana w sposób niejasny,
• interpretowana przez pryzmat wcześniejszej diagnozy,
• oceniana pod presją czasu,
• oceniana na podstawie ograniczonej obserwacji.

Może również wynikać z naturalnych ograniczeń ludzkiego procesu podejmowania decyzji.

Ludzie nie analizują wszystkich informacji w sposób całkowicie neutralny. Psychologia poznawcza od dawna opisuje różne rodzaje błędów i tendencyjności w ocenie informacji. Literatura dotycząca psychiatrii również zwraca uwagę na możliwość występowania takich mechanizmów w interpretacji danych klinicznych.

Efekt pierwszej interpretacji

Jednym z potencjalnych problemów jest sytuacja, w której pierwsza interpretacja staje się punktem odniesienia dla wszystkich późniejszych informacji.

Przykładowo:

Pacjent zostaje początkowo zakwalifikowany jako osoba cierpiąca na określone zaburzenie.

Od tego momentu kolejne zachowania mogą być analizowane w kontekście tej diagnozy.

To może być pomocne, jeżeli pierwsza diagnoza była trafna.

Może jednak stanowić problem, jeżeli pierwsza interpretacja była błędna albo zbyt szybko przyjęta.

Wtedy powstaje ryzyko:

Dlatego wcześniejsza diagnoza powinna być informacją pomocniczą, a nie automatycznym dowodem dotyczącym aktualnego stanu pacjenta.

Potwierdzanie zamiast sprawdzania

W diagnostyce szczególnie istotne jest pytanie, czy lekarz poszukuje wyłącznie informacji zgodnych z pierwszą hipotezą, czy również informacji, które mogłyby jej zaprzeczyć.

To dwa zupełnie różne sposoby myślenia.

Pierwszy:

„Co potwierdza moją diagnozę?"

Drugi:

„Co mogłoby wykazać, że moja diagnoza jest błędna?"

Ten drugi sposób myślenia jest szczególnie ważny w sytuacjach, w których dane są niejednoznaczne.

Dobra diagnostyka nie powinna być wyłącznie procesem zbierania potwierdzeń.

Powinna być również próbą sprawdzenia własnej hipotezy.

Znaczenie pytań zadawanych pacjentowi

Diagnostyka psychiatryczna w znacznym stopniu opiera się na komunikacji.

Pacjent przekazuje informacje dotyczące swoich doświadczeń, myśli, emocji i zachowania.

Lekarz interpretuje te informacje.

Oznacza to, że sposób prowadzenia rozmowy może mieć znaczenie dla jakości późniejszej oceny.

Istotne są między innymi:

• sposób formułowania pytań,
• kolejność pytań,
• możliwość swobodnego opisania doświadczeń,
• sposób dopytywania,
• czas przeznaczony na rozmowę,
• język,
• różnice kulturowe,
• zdolność pacjenta do precyzyjnego opisania doświadczenia.

Literatura dotycząca diagnostyki psychiatrycznej zwraca uwagę na centralne znaczenie przekazywania przez pacjenta wiedzy o własnych doświadczeniach oraz na problemy, które mogą pojawiać się podczas interpretowania tego świadectwa.

Dlatego pytanie:

„Co dokładnie powiedział pacjent?"

nie zawsze jest wystarczające.

Trzeba również zapytać:

„Jak dokładnie lekarz zrozumiał to, co pacjent powiedział?"

Język może zmieniać znaczenie informacji

Opis doświadczenia pacjenta jest przekazywany za pomocą języka.

A język nie zawsze jest idealnym narzędziem do opisywania bardzo złożonych doświadczeń psychicznych.

To samo doświadczenie może zostać opisane przez różne osoby zupełnie innymi słowami.

Pacjent może powiedzieć:

„Mam wrażenie, że ktoś wpływa na moje myśli."

Lekarz może zapisać:

„Pacjent zgłasza urojenia oddziaływania."

To może być prawidłowa kliniczna interpretacja.

Ale pomiędzy jednym zdaniem a drugim nastąpiła transformacja informacji.

Warto więc zachować możliwość prześledzenia:

Im bardziej skomplikowany jest proces, tym ważniejsze staje się precyzyjne dokumentowanie toku rozumowania.

Obserwacja nie jest jeszcze wyjaśnieniem

To jedna z najważniejszych zasad krytycznego myślenia.

Jeżeli lekarz obserwuje:

„Pacjent zachowuje się w określony sposób"

— jest to obserwacja.

Jeżeli stwierdza:

„Takie zachowanie jest objawem określonego zaburzenia"

— jest to interpretacja.

Jeżeli następnie stwierdza:

„Przyczyną zachowania jest właśnie to zaburzenie"

— przechodzi do twierdzenia przyczynowego.

Każdy kolejny etap powinien mieć odpowiednie uzasadnienie.

Dlatego:

OBSERWACJA ≠ INTERPRETACJA

INTERPRETACJA ≠ DIAGNOZA

DIAGNOZA ≠ AUTOMATYCZNIE USTALONA PRZYCZYNA

Czy dwóch lekarzy może zobaczyć to samo i zrozumieć to inaczej?

Tak.

Nie jest to wyłącznie problem psychiatrii.

W wielu dziedzinach medycyny interpretacja danych przez człowieka może prowadzić do różnic między obserwatorami.

W psychiatrii problem może być szczególnie interesujący, ponieważ część danych diagnostycznych dotyczy zachowania, wypowiedzi, przeżyć i znaczenia przypisywanego doświadczeniom.

Badania nad diagnostyką psychiatryczną analizowały właśnie różnice pomiędzy obserwatorami oraz znaczenie interpretacji w procesie klasyfikowania objawów.

Nie oznacza to, że każda interpretacja jest równie dobra.

Oznacza natomiast, że w przypadku niejednoznacznych informacji warto zachować świadomość możliwości różnicy interpretacyjnej.

Subiektywność lekarza i subiektywność pacjenta

W diagnostyce psychiatrycznej występują co najmniej dwa poziomy subiektywności.

Pierwszy dotyczy pacjenta.

Pacjent opisuje własne doświadczenie.

Drugi dotyczy diagnosty.

Lekarz interpretuje to doświadczenie.

Nie należy jednak utożsamiać tych dwóch poziomów.

Pacjent może błędnie interpretować własne doświadczenie.

Ale lekarz również może błędnie interpretować opis tego doświadczenia.

Dlatego zasada:

„PACJENT MOŻE SIĘ MYLIĆ"

nie może automatycznie prowadzić do założenia:

„LEKARZ NA PEWNO MA RACJĘ."

Prawidłowe podejście powinno brzmieć:

„OBIE INTERPRETACJE NALEŻY OCENIAĆ NA PODSTAWIE DOSTĘPNYCH DOWODÓW."

Problem nadmiernego uprzedmiotowienia diagnozy

Istnieje również ryzyko, że kategoria diagnostyczna zacznie być traktowana jak bezpośrednio obserwowalny obiekt.

Tymczasem:

„pacjent ma diagnozę X"

jest twierdzeniem diagnostycznym.

Nie jest tym samym co:

„zaobserwowano X jako obiektywny przedmiot w organizmie."

Krytyczna literatura dotycząca diagnozy psychiatrycznej zwraca uwagę właśnie na problem traktowania kategorii diagnostycznych jak samodzielnie istniejących obiektów, zamiast pamiętania, że są one sposobem klasyfikowania i opisywania określonych wzorców doświadczeń, zachowania i objawów.

To ważne rozróżnienie.

Nazwa kategorii może być niezwykle użyteczna klinicznie.

Nie powinna jednak automatycznie zastępować pytania:

„Co konkretnie zaobserwowano i jakie są podstawy takiej interpretacji?"

Czy subiektywność można ograniczać?

Tak.

Właśnie dlatego współczesna diagnostyka rozwija:

• standaryzowane kryteria,
• ustrukturyzowane wywiady,
• skale oceny,
• procedury diagnostyczne,
• szkolenia,
• konsultacje,
• ocenę przez więcej niż jednego specjalistę,
• dokumentowanie procesu diagnostycznego.

Celem takich metod jest zwiększenie rzetelności i ograniczenie przypadkowych różnic między diagnostami.

Nie oznacza to jednak całkowitego wyeliminowania interpretacji.

Standaryzacja może ograniczać część zmienności, ale człowiek nadal musi zebrać informacje, ocenić ich znaczenie i zastosować kryteria do konkretnej osoby.

Dlatego należy odróżnić:

OGRANICZANIE SUBIEKTYWNOŚCI

od

CAŁKOWITEGO USUNIĘCIA SUBIEKTYWNOŚCI.

To drugie byłoby znacznie silniejszym twierdzeniem i wymagałoby znacznie mocniejszych dowodów.

Perspektywa krytyczna: „Co jeszcze może to oznaczać?"

Krytyczne myślenie diagnostyczne powinno prowadzić do prostego, ale niezwykle ważnego pytania:

„Czy istnieje inne możliwe wyjaśnienie tego samego zjawiska?"

Jeżeli pacjent zachowuje się nietypowo, należy rozważyć, co może to oznaczać.

Jeżeli pacjent opisuje niezwykłe doświadczenie, należy ustalić dokładnie, czego doświadcza.

Jeżeli pacjent używa nietypowego określenia, należy upewnić się, co dokładnie ma na myśli.

Jeżeli zachowanie jest niejednoznaczne, nie należy automatycznie utożsamiać go z jedną kategorią diagnostyczną.

To nie oznacza, że alternatywne wyjaśnienie musi być prawdziwe.

Oznacza tylko, że powinno zostać rozważone, jeżeli istnieją ku temu racjonalne podstawy.

Szczególne znaczenie informacji sprzecznych z diagnozą

Jednym z najlepszych testów jakości procesu diagnostycznego jest pytanie:

Co lekarz zrobił z informacjami, które nie pasowały do jego hipotezy?

Jeżeli wszystkie informacje zgodne z diagnozą są traktowane jako ważne, a informacje sprzeczne są pomijane, można stworzyć obraz pozornej pewności.

Dlatego dobra dokumentacja diagnostyczna powinna umożliwiać odpowiedź nie tylko na pytanie:

„Co przemawiało za diagnozą?"

ale również:

„Co przemawiało przeciwko niej?"

To drugie pytanie może być nawet bardziej wartościowe.

Krytyka interpretacji nie jest oskarżeniem o złą wolę

Należy bardzo mocno podkreślić:

Mylna interpretacja nie musi oznaczać celowego działania.

Lekarz może działać w najlepszej wierze i mimo tego dojść do błędnego wniosku.

Może dysponować ograniczoną ilością informacji.

Może nie znać całej historii pacjenta.

Może otrzymać niepełną dokumentację.

Może mieć niewystarczająco dużo czasu.

Może niewłaściwie zinterpretować niejednoznaczny opis.

Może również podlegać naturalnym ograniczeniom ludzkiego procesu decyzyjnego.

Dlatego krytyka procesu diagnostycznego powinna koncentrować się przede wszystkim na pytaniu:

„Czy zastosowana metoda była wystarczająco odporna na możliwość błędnej interpretacji?"

a nie automatycznie:

„Czy lekarz działał w złej wierze?"

Pytania, które powinny towarzyszyć analizie diagnozy

Przy analizie konkretnego przypadku warto zadać następujące pytania:

Perspektywa Thomasa Szasza

W krytycznej refleksji nad psychiatrią szczególne znaczenie ma pytanie o granicę pomiędzy opisem zachowania a jego interpretacją.

Thomas Szasz uczynił z tego rozróżnienia jeden z ważnych elementów swojej krytyki psychiatrii.

Nie oznacza to, że wszystkie jego poglądy należy traktować jako współczesny konsensus naukowy.

Jego dorobek może jednak służyć jako punkt wyjścia do ważnego pytania metodologicznego:

„Czy nazwanie określonego zachowania lub doświadczenia kategorią diagnostyczną jest jego bezpośrednim opisem, czy już interpretacją?"

To pytanie pozostaje wartościowe niezależnie od tego, czy ktoś zgadza się z całym stanowiskiem Szasza.

Najważniejsze rozróżnienie

Możemy przedstawić cały problem w jednym schemacie:

Każdy kolejny krok powinien mieć własne uzasadnienie.

Nie należy automatycznie traktować wszystkich tych poziomów jako jednego i tego samego faktu.

Najważniejszy wniosek

Subiektywność diagnostyczna nie oznacza, że diagnoza psychiatryczna jest dowolną opinią.

Oznacza natomiast, że pomiędzy doświadczeniem pacjenta a końcowym rozpoznaniem występuje proces ludzkiego rozumowania.

Proces ten można standaryzować.

Można go kontrolować.

Można zwiększać jego rzetelność.

Można stosować kryteria i narzędzia.

Ale nie można po prostu założyć, że sama obecność kryteriów całkowicie usuwa możliwość interpretacyjnego błędu.

Dlatego szczególnie ważne jest rozróżnienie:

CO PACJENT PRZEŻYWA

od:

JAK TO OPISUJE

od:

CO LEKARZ OBSERWUJE

od:

JAK LEKARZ TO INTERPRETUJE

od:

JAKĄ DIAGNOZĘ NA TEJ PODSTAWIE FORMUŁUJE

od:

JAKĄ PRZYCZYNĘ TEJ DIAGNOZIE PRZYPISUJE.

To właśnie na tych przejściach mogą pojawiać się mylne interpretacje.

Dlatego:

OBSERWACJA ≠ INTERPRETACJA

INTERPRETACJA ≠ DIAGNOZA

DIAGNOZA ≠ PRZYCZYNA

SUBIEKTYWNOŚĆ ≠ DOWOLNOŚĆ

KRYTYKA INTERPRETACJI ≠ OSKARŻENIE O ZŁĄ WOLĘ

Pytanie, które warto zawsze zadać

„CO FAKTYCZNIE ZAOBSERWOWANO, A CO ZOSTAŁO DOPIERO ZINTERPRETOWANE?"

A następnie:

„CZY ISTNIAŁA INNA RACJONALNA INTERPRETACJA TYCH SAMYCH DANYCH?"

Jeżeli odpowiedź brzmi „tak", należy zapytać:

„DLACZEGO WYBRANO WŁAŚNIE TĘ INTERPRETACJĘ?"

To nie jest atak na psychiatrię.

To jest podstawowa zasada krytycznego myślenia.

Zasada portalu

Źródła

• Fuchs T., Subjectivity and intersubjectivity in psychiatric diagnosis, „Psychopathology", 2010.
• Thornton T., Shah A., Thomas P., Understanding, testimony and interpretation in psychiatric diagnosis, „Medicine, Health Care and Philosophy", 2009.
• Makhinson M., Biases in the evaluation of psychiatric clinical evidence, „The Journal of Nervous and Mental Disease", 2012.
• The Need for Patient-Subjective Data in the DSM and the ICD.
• Cohen E.S., Harbin H.T., Wright M.J., Some considerations in the formulation of psychiatric diagnoses, 1975.
• Psychiatric diagnosis as reified measurement — krytyczna analiza diagnozy jako formy pomiaru.
• Lavigne K.M. i in., Transdiagnostic cognitive biases in psychiatric disorders: A systematic review and network meta-analysis, 2024.